「指導・監査」の事務対策を支援

「指導・監査」の実施についての事務連絡(令和2年7月2日付け)

昨年の個別指導などの実施方法について、令和2年7月2日付けで、方針が示されております。→事務連絡 (ちょっと古いですね。)

個別指導は行われておりましたが、適時調査は数件とこの新型コロナウィルス感染症の影響がもろに「指導・監査」の体制に大いに影響したものだと思います。いずれにせよ、さまざまな実績の確認により、保険診療ができているかを点検する必要があります。

・レセプトの請求のテクニックを実践することで、適正に保険診療を行っていると勘違いしている保険医療機関があります。適切な記録等を記載のうえ、根拠に基づいて算定・請求する必要があります。

・困っていらっしゃるのは、様式9の取り扱いで訴求して見られてしまったとのこと、返還までも行われたそうです。面倒くささNO1とも言える様式9です。修正も多く、担当される病棟師長、事務局担当者の方々、大変でしょうが、頑張ってください。応援します。(令和5年9月20日追記)

新規個別指導対応の支援

新規個別指導とは

新規個別指導は、開業後、通常6か月以内に行われることにはなっていますが、1年以内に実施することが多いようです。(地域によっては、2年とか3年後に実施する場合もあるようです。)

東北厚生局さんでは、岩手県内の新規個別指導は、東北厚生局岩手支部を含めて4カ所(盛岡ほか沿岸3カ所)で行われます。

実施日のおよそ3週間前に通知があり、10件の患者さんを指定があります。カルテ本体と関係する書類などを指定場所へ持参し、保険診療について、適正に実施されているかの指導を受けます。(電子カルテの場合は全て印刷のうえ)

指導の最後に個別指導を行ったあと、保険診療が適正に実施されているか、講評があります。

不正請求や著しい不当請求があった際は監査へ移行します。監査になれば、何度も指定場所へ出頭し、指導をうけるほか、不正・不当請求のあった診療報酬請求の返還をしなくてはなりません。顛末書にあたる文書の作成も行わなければなりませんし、処分の内容も公表され、保険医や保険医療機関の停止処分や取り消し処分まで行われることがあります。

なお、指導の結果がどう生かされているか、後日(恐らく1年度)再指導となる保険医療機関もあるようです。そうであれば、1年後、どのような保険医療機関となっているべきか、一緒に考えましょう。

いずれ、監査には移行することの無いよう、適切な保険診療を行うことが必要です。

(関連投稿→持参資料から対策を検討)(→不正請求・不当請求

当事務所の対応とは

・開院後に新規個別指導内容を事務的立場に立って、模擬点検を行い、改善が必要な請求について報告いたします。訪問による点検には半日程度を要します。休診日等、対応できる日程を調整して、お伺いして実施します。

・新規個別指導実施通知後(実施3週間前)すぐに連絡いただければ、模擬点検を行い、要改善点を報告いたします。事前提出資料の作成指導や資料のチェック、日常業務の改善についても提案いたします。

・直近で日程を設定し、持参物の点検を行います。指定される10件の患者カルテ点検、レセプトの点検を行い、事務的内容についての要改善点を報告いたします。また、要改善点の対策についても提案いたします。

・なお、訪問しないまでも、事前調査を行ったり、データ提供(受)による課題点の分析等、事務所での作業があります。ご契約いただければ、時間外、土・日、祝祭日においてもバックアップ体制をとります。

個別指導対応の支援

個別指導の選定(高額請求と通報)

・前段階として、1年毎に、診療報酬の請求単価が高いことが2年間続くことにより、集団的個別指導の対象となります。集団的個別指導では、病院の現況調査の提出、研修会への参加を通知されます。院長先生が特段の理由もなく、欠席すれば、監査を受けることになりますので、必ず参加いただくようお願いいたします。(集団的個別指導)

・その後も、診療単価が高い状態が2年続けば、個別指導の対象となりますので、ご準備願います。毎年3月に翌年度の日程・対象診療所等(実施計画策定)の決定がなされます。

・一般の方や他機関からの通報、調査により、不正請求・不当請求の可能性が著しく高いと判断されれば、個別指導の対象となります。(退職者等からの通報もあり得るようです。)

対象となれば、約1ヶ月前に日程を指定した通知書が送付されてきます。指定カルテが約40件(電子カルテは全て印刷)、事前提出資料、当日持参資料の指定がありますので、すぐに準備を開始していただきます。選定された患者さんから、できるだけ早期に選定理由を見極める対策も必要です。

(関連投稿→持参資料から対策を検討)(→不正請求・不当請求

当事務所の対応とは

・個別指導対応の契約後、日程を調整し、保険診療が適正に実施されているか、事務的立場からの模擬点検を行い、要改善点を提案いたします。訪問による点検には、6時間超を予定しております。

・個別指導実施通知到着後(実施1か月前)に事務的立場からの個別指導内容の点検を行います。持参物の模擬点検を行い、要改善点を提案いたします。指定患者カルテ(40件)についても事務的立場からの模擬点検を行い、要改善点内容を提案いたします。訪問による点検には、6時間超を予定しております。

なお、訪問しないまでも、事前調査や、訪問での調査の要改善点に検討、データを受けることによっての分析など、事務所での対応があります。実施通知後から実施までの約1か月間は随時連絡体制をとります。直近の1週間は、時間外、土・日、祝祭日においてもバックアップ体制をとります。

※通報による個別指導の対象となった場合ですが、東北厚生局さんでは、ある程度の証拠をつかんでいる可能性が高いと考えられます。

監査とは

・監査への移行については、不正請求又は著しい不当請求があった場合です。監査となった際は、指定される日時に何度も東北厚生局岩手事務所に通うことになります。個別指導で不当請求や不正請求となったもののほかにも事例の有無について、調査されます。調査により、不正・不当分の診療費を返還しなくてはなりません。更に、病医院に戻って、同様の事例がないかどうかも確認しなくてはなりません。

・改善方法についても報告しなくてはならないことは言うまでもありませんが、更に、不正等に認定された診療報酬請求を全て返還する業務が生じます。精神的にも、金銭的にも、大きなダメージを受けることが考えられます。(関連投稿→不正請求・不当請求

適時調査対応の支援

適時調査とは  

・適時調査とは、東北厚生局の担当医師と担当事務官数名、看護の担当官も来院し、院内を巡視、掲示物や実態を調査し、全ての施設基準の適合状況を確認します。

なお、看護の担当官についても、看護科を中心にカルテやその他の記録の状況を点検し、保険診療が適正になされているかを調査します。

当事務所の対応とは

・適時調査対応の契約後、日程を調整(時間外や土・日、祝祭日)し、保険診療が適正に実施されているか、事務的立場からの内容の点検を行い、要改善点を提案いたします。

・施設基準の申請書控えを基に、実施内容・算定要件の確認を行います。様式9号等の確認を行います。必要に応じて、担当者の研修会を開催します。(研修会はオプション)

・適時調査実施通知到着後(実施1か月前)に適時調査内容の事務的立場からの模擬点検を行います。事前提出、当日提出等の書類についても、模擬点検並びに対応策の検討を行います。指定患者カルテ(40件)、レセプトの点検の補助を行い、当日の回答方法等についても事務的立場からの検討を行い、要修正内容について提案いたします。

・適時調査通知後から実施までの1か月間は連絡体制をとりますし、直近1週間は、時間外、土・日、祝祭日においてもバックアップ体制をとります。

(関連投稿→不正請求・不当請求

個別指導・適時調査改善報告書作成の支援 

・個別指導・適時調査終了時に当日実施した内容の講評並びに指摘事項について、口頭での通知があります。その後、各医療機関、調剤薬局、訪問看護ステーションなどに、返納報告書と改善報告書作成の通知があります。1月程度以内に、内容を精査し、返還する診療報酬について、厚生局へ報告するとともに、改善報告書の提出を行う必要があります。

当事務所の対応とは

・令和5年11月13日より、全国への対応を始めます。ご依頼いただいき、受任の合意後、指導の実施通知書(厚生局からの通知)、指導の結果表・通知表の写し、今後の対応予定を箇条書き又は改善報告書の案を作成していただき、PDF又はWORDにて、メール又はFAXにて送付いただきます。なお、改善報告書提出期限まで、メールでのやりとりになります。提出期限までは、保険請求に関しての質問等へ随時回答したします。メールにて返信いたしますが、翌日か翌々日になることはご了承ください。なお、改善報告書の記載内容については、とってもあっさりしている文書になります。また、提出後、厚生局からの追加、修正等の要望にお応えして、文書を再作成し、了解を得るまでが、「改善報告書案の作成業務」の内容となります。

電話:019ー613ー8827までメール問い合わせ(メール)

行政書士佐々木浩哉事務所

医療監視対応の支援 (保健所立ち入り検査)

医療監視とは 

・病院においては、1年に1回、保健所さんの来院による医療監視が行われます。主な調査内容とすれば、院内感染対策、医療廃棄物の処理状況、医療安全、診療放射線室の状況、病院内の巡視、委託状況、職員の健康診断の状況確認などがあります。

当事務所の対応とは

・実施内容・提出書類の確認を行い、事務的立場からの要改善点を報告いたします。院内巡視を行い、要改善点を報告いたします。通知後から実施までの期間のうち直近1週間については、時間外、土日、祝日においてもバックアップの体制をとります。

秘密保持契約の締結とヒアリングの実施、見積りの作成

・秘密保持契約を締結のうえ、ヒアリングを行います。守秘義務はありますし、漏らすことはありえません。安心してお話しください。

・個々の保険医療機関さんによって状況が全く違うため、ヒアリング内容により見積り書を作成いたします。

報酬(税込)備考
各予備検査実施33,000~
新規個別指導事務対策55,000~
個別指導事務対策66,000~
適時調査事務対策88,000~
改善報告書作成支援33,000~
医療監視事務対策支援44,000~
定例報告書作成支援55,000~提出期限7月末
研修会開催(1時間)22,000~

関連投稿について

新規設立・法人化

不正請求・不当請求

「指導・監査」対策を行う理由として

わたしが、なぜ「指導・監査」対策を掲げているのか?それは、病医院さんに潰れてほしくはないからです。

「監査」になってはだめです。精神的、肉体的負担が大きすぎます。個別指導・適時調査で終わらせましょう。

保険医療機関、保険医の取り消しは「保険診療」の十分な理解ができていないからです。「適切な記録」ってありますか?

「指導・監査」への対策を行なうために  →「保険診療の理解のために」より
厚生労働省保険局医療課医療指導監査室作成を参照にて

「保険診療」とは国と保険医療機関との契約です。契約違反は罰せられます。ルールは守りましょう。

療養担当規則関係

なぜ、保険診療1? 保険診療は国との約束。

なぜ、保険診療2? 「指導・監査」(個別指導、適時調査、監査)

なぜ、保険診療3? 療養担当規則と保険診療を行う基準(療養担当規則 第1章)

なぜ、保険診療4? 保険医は国の定めた診療方針に従わなくてはならない。(第2章)

「指導・監査」それぞれについて

「集団的個別指導」とは → 集団的個別指導、準備は特に必要ありません。でも必ず出席してください。

・「新規個別指導」とは → 新規個別指導とは、開業一年目が対象です。

・「個別指導」と選定方法 → 個別指導の選定は?高点数が続くのと、通報されると対象になります。通報されての個別指導は危険です。

・「個別指導」への対応支援 → 診療所やクリニックの院長先生へ、厚生局実施の個別指導への対策はお済みですか?

個別指導対策と病名整理 → 個別指導対策と病名整理はどうしたらよいか

・「適時調査」への対応支援 → 適時調査への対応 依頼があれば、模擬での調査を行います。

・ 現況概略と対策方法 → 個別指導・適時調査への備えは? やってないと大変です。全国での返還金額約72億円。対策をお手伝いします。

・「不正請求」と「不当請求」の定義 → 不正請求・不当請求

・新規個別指導・個別指導への持参資料からその対応を考える。 → 新規個別指導・個別指導への持参資料からその対応を考える。

・不正請求や不当請求などの不適切な行為後の対応 → 不適切な行為後の対応方法

対策方法の提案 依頼するメリットはあるのか?

当事務所に依頼するメリットとは?

特別なテクニックはあるのか?

個別指導・適時調査をうまく切り抜けるテクニック??

個別指導・適時調査で指摘された後に作成する改善報告書の作成について

改善報告書の作成をお手伝いします

行政書士などの業務について

コンサルタントと法律上の制限について

7月31日期限で、施設基準届出の確認書類作成について

7月末期限 届出の確認書類作成と指導・監査対策