保険診療は国との約束です。

佐々木浩哉

医師の保険医登録・医療機関の保険診療の届出(2重の登録)と指導・監査

 医師とは、「医療法」で規定されている、医業を行える唯一の資格であり、保険医とは健康保険法等で規定される保険診療を実施できる医師を指します。また、医療機関(病院や診療所)は「医療法」で規定されている施設であり、保険医療機関とは、健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる医療機関を指します。

 「保険医」についてですが、保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師は、「保険医」でなければならなく、医師本人の申請に基づき、厚生労働大臣が登録することにより、「保険医」となるものです。「保険医」には保険上のルールに則って診療に当たる必要があり、健康保険の診療に関し、厚生労働大臣が実施する「指導」を受けなければならないことになっており、不正や著しい不当が疑われる場合においては、「監査」を通じて、厚生労働省が適時的確にその事実を把握し、保険医療機関はそれらに関わる全てについて、全額を返還しなければなりません。(保険医:指導をうける義務

 保険医療機関についても、開設者の申請により厚生労働大臣が指定することになっており、「厚生労働省令」で定める療養の給付を担当する義務があり、費用の額については、厚生労働大臣が定めることにより、算定することとなっております。(保険医・保険医療機関の2重登録

 上記のまとめとして、人と場所を厚生労働省に申請・登録により保険診療が可能となります。また、保険診療の額も厚生労働省が定めることになっております。そして、適正な運用がなされているか「指導」を受ける義務もあるのです。なお、指導において、不正や著しい不当が疑われる請求がある場合等において、「監査」を通じて、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることが定められております。

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