個別指導は高点数の継続と通報で対象になります。

佐々木浩哉

 個別指導は高点数の継続と通報で対象になります。

 個別指導の実施は、県のレセプトの平均点数より1.1倍以上であり、集団的個別指導に呼ばれ、その2年後も継続して高点数であり、上位8%に含まれていることにより、対象となるか、東北厚生局あて、支払基金や国保連、保険者あるいは一般のかたからなど、保険診療の請求に関して通報があり、個別指導が必要と認められたとき。あるいは正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合も個別指導の対象となり、選定され実施となります。

 対象者の選定は新規個別指導と同じですが、選定数は10件から20件と倍に増えます。また、指導時間もおおむね2時間から3時間と増えます。さらに、カルテの内容や伝票その他の状況から、不当や不正な請求が合った際に、それを認めると、2年から5年まで遡って、全ての患者さんのカルテとレセプトを点検し直し、該当する項目全ての保険診療分を返還するよう求められます。

 個別指導については、実施の通知があった1か月間での事前や当日提出しなければならない資料の準備と作成。できるだけ指摘されない対策と緊張する当日の対応。さらに、指摘された場合には、報酬を返さなければならないことや利益を生まない、生産性のない時間を費やさなくてはならないことなど、マイナスのことしか考えられなくなってしまいます。

 今までの経験と、指摘事項の内容から、お忙しいのか、面倒なのか、カルテの記載内容が乏しかったり、必要な情報の記録がなかったりと、正しい保険請求(保険請求が可能となるか)をするためには、どこまで記録を残さなければならないかの認識の違いが、不当や不正とされ、保険診療に関わる返還へとつながっております。

個別指導対策、適時調査対策については、当事務所でサポートしております。研修会、職員指導も承ります。どう対応して良いか不明であればなおさらです。ご相談にのります。お困りの際は、電話又はメールでご予約を。

 電話019-613-8827 メールは「問い合わせ」を活用ください。

行政書士 佐々木浩哉

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です

Next Post

個別指導、適時調査への備えは万全ですか?全国での返還金額約72億円。対策をお手伝いします。

個別指導、適時調査への備えは万全ですか? 対策をお手伝いします。平成29年度の実績では、全国で約72 […]

Subscribe US Now