木. 1月 23rd, 2020

行政書士佐々木浩哉事務所 Tel 019-613-8827

病医院の「指導・監査」対策支援。相続、建設業、産廃、会社設立、ライフプラン、終活

なぜ、「指導・監査」対策をしなくてはならないのか?それは潰れて欲しくないからです。

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なぜ、「指導・監査」対策をしなくてはならないのか?それは、潰れて欲しくないからです。

「指導・監査」への対策を怠れば、病医院がつぶれてしまうことがあり得るからです。不正請求や著しい不当請求が指導から監査へ移行し、その内容によっては、ペナルティーとして、4割増しの返還をすることもあります。最悪の場合、保険診療ができなくなってしまうことがあります。保険診療ができないことによって、患者さんは自ずと他の保険医療機関さんへ転医してしまい、患者さんのいない病医院となってしまいます。

・保険診療と不正請求、不当請求。指導や監査の結果と対策について

どのような状況であれば、不正請求や不当請求になるのかをご存知ないため、保険診療の要件となるカルテの記載や記録の充実ができていない保険医療機関さんが多いのではないでしょうか。その結果、「指導・監査」で指摘され、平成29年度で72億円もの多額の返還を行っているものと考えられます。(→平成29年度の個別指導・適時調査の実施状況、)
(→不正請求・不当請求について

しかし、今の体制のままで、記録の充実を図ることは、お医者さんの記載だけが増えてしまい不可能です。記録を残す仕組みを病医院全体でつくる必要があります。

・再度。保険診療の要件と厚生労働省の担当者(=保険診療を点検するプロ)、保険診療を学ぶ体制などについて

診療行為を診療報酬の点数化するのは分かっていますが、本当に請求ができるかどうかは、記録としてカルテに記事がきちんと残っているのかが重要となります。その点を厚生労働省(=保険診療を点検するプロ)が指導しているのです。行っていない診療費を請求したり、保険診療の中身をわざと高い点数で請求すれば、不正と判断しますし、算定する要件を満たしていないのに請求したものは、不当と判断し、指摘します。それらの不正や著しい不当があれば、監査へと移行してしまいます。監査となってしまえば、何度も何度も厚生局へ行かなければならないですし、故意に不正や不当な診療報酬の請求や重大な過失と認められてしまえば、健康保険上の処分となってしまいます。最悪の場合、保険医登録・保険医療機関指定の取り消し処分となってしまい、保険診療ができなくなってしまうのです。(取り消し処分で5年間は、再取得できません。)

保険診療については、独学が多いのです。お医者さん達は、医師になるために最低6年間は大学に通われます。制度とか仕組みといったことは学習されます。そして、情報としては、保険診療の改定のたびに、ホームページにも挙がっています。厚生労働省さんは、「保険診療の理解のために」として研修会の開催していらっしゃいます。しかし、保険診療のプロと名乗らせるには、それほど多くの手間や時間を使っていないのです。ほかのことに比べて、保険診療の算定要件となる記録(カルテ記載の充実)については、お医者さんたちがご自身で学んでいくしかないのです。

医大に入学され、卒業、国家試験を受験、合格されると、医師免許証を取得することができ、医師になれます。その後すぐに、臨床研修施設のオリエンテーションで保険医の届出申請書を書きます。ここでもう、保険診療を熟知しているプロですと自己申告です。臨床研修医として2年間、臨床研修施設(保険医療機関)で臨床医としての腕を磨きます。その後、関係医科大学の医局に席を置き、大学の教授によって差配された人事により、大学に残られるかた、関連する病院へ派遣される方など、医師としての様々な経験を積まれていかれます。

開業することがあります。保険医の登録(保険診療のプロ)は済んでます。クリニックで、毎日保険診療を行います。毎月、レセプト(=診療報酬請求明細書)点検をしています。電子カルテや医事会計システムでもレセプトチェックがなされ、全てをクリアしてます。診療行為を点数に置き換え、会計をいただく事務職員を雇っています。通常、カルテの開示請求がない限り、カルテの記録は見せるものではありません。

算定する方法はわかってらっしゃいますし、レセプトの点検や査定はされていないなどの、請求面ではクリアされています。医事システムに過不足なくデータを入力しさえすれば、診療報酬の点数算定や請求はできてしまいます。そこが落とし穴なのです。診療報酬の請求ができることとが保険診療を行っていると勘違いをしてしまうお医者さん達が多いのです。

保険診療のルールを守っているのかどうかという、算定要件となる記録する義務についてはどの程度認識されているでしょうか?

・個々の保険医療機関さんと保険診療、そして、チェック体制について

繰り返しとはなりますが、カルテの記録が十分でなくとも項目の指示だけで、保険診療を請求するための請求書(=診療報酬請求明細書(レセプト)の総括)ができてしまい、「保険診療は分かった。もう大丈夫。」と思っていらっしゃるお医者さんが多いのではないでしょうか?診療報酬の算定要件であるカルテ記載の中身はどなたがチェックされてますか?事務職員は、本来、診療行為と記録に基づいて診療報酬の請求点数を計算することにはなっています。しかし、どの保険診療の点数を算定できるか、請求漏れがないか、査定はされないだろうかといったことが中心となってしまいます。(記録は先生のお仕事なのです。)

「医事担当の事務職員もいるよ。」で終わってませんか? 院長先生に対して、保険診療が確実にできているかを指摘するかたがいらっしゃいますか?記録に対しては、先生の日々の忙しさから疎かになっていることがありませんか?

コンサルタントも長けていることは人それぞれでしょう。診療報酬の改定や指導や監査の指摘事項などの情報を運んでくれたりしてはくれるが、「カルテ記載の内容を充実をしてください。あとは、院長先生がんばってください。」で終わっていませんでしょうか?

・電子カルテの活用等と保険診療算定要件の記録の充実について

電子カルテを採用している病医院さんがだいぶ増えてきました。様々な機能もあり、定型句やテンプレートの設定なども可能ですが、中身はクリニックさんで検討しなくてはなりません。定型句の見直しやテンプレートの追加などを含めて、病医院職員全体で「カルテ記載の充実へ対応していく仕組み」をつくっていく必要があります。

・保険診療の要件と外部の専門家のチェック・支援について

クリニックさんや病院さんなどを訪問させていただき、院内を拝見、掲示物のチェックを行うことで、保険診療に関する取組みがどの程度までできているかがおおよそわかります。個別指導や適時調査への対応・対策として、保険診療の要件、施設基準の届出内容と実施要件などの確認も行います。

保険診療の要件となる記録の確認、掲示内容や同意書の取得状況のチェックなど、わたしにお手伝いをさせていただけませんか。

行政書士 佐々木浩哉

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