木. 1月 23rd, 2020

行政書士佐々木浩哉事務所 Tel 019-613-8827

病医院の「指導・監査」対策支援。相続、建設業、産廃、会社設立、ライフプラン、終活

個別指導は高点数の継続と通報で対象になります。選定理由で「通報」は危険です。

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 個別指導は高点数の継続と通報で対象になります。

 個別指導の実施(→集団的個別指導と個別指導の選定)は、県のレセプトの平均点数より1.1倍以上であり(→診療科別平均点数一覧表(東北管内))、集団的個別指導に呼ばれ、その2年後も継続して高点数であり、上位8%に含まれていることにより、対象となるか、東北厚生局あて、支払基金や国保連、保険者あるいは一般のかたからなど、保険診療の請求に関して通報があり、個別指導が必要と認められたとき。あるいは正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合も個別指導の対象となり、選定され実施となります。

 標題のとおり、集団的個別指導実施のあとも、高点数がつづくことによって、個別指導の対象となるほか、公的機関や一般のかたから通報でも、疑うにあたる事実があれば、対象にされてしまいます。ただし、対象となった理由については、教えてくれません

 ただし、高点数で監査に移行してはいません。通報から、個別指導へ、そして監査へ移行しています。そこについては、十分気をつけなければなりません。通知のあった患者さんのレセプト内容についての検討もですが、どうして、個別指導となってしまったのかについても考えなくてはなりません。不正請求は監査に移行してしまいますから、なんとか、著しくはない不当請求で止めなければなりません。

 対象者の選定は新規個別指導と同じですが、個別指導の選定数は10件から20件と倍に増えます。また、指導時間もおおむね2時間から3時間と増えます。さらに、カルテの内容や伝票その他の状況から、不当や不正な請求が合った際には、認めた内容を最大5年分を遡って、点検し直し、該当する項目全ての保険診療分を返還するよう求められます。

 個別指導については、実施の通知があった1か月間での事前や当日提出しなければならない資料の準備と作成。できるだけ指摘されない対策と緊張する当日の対応。さらに、指摘された場合には、報酬を返さなければならないことはもちろんなのですが、その減収となる分の事務に時間を割かなくてはなりません。監査は1日では終わりません。内容により何度も足を運ばなくてはならないようです。

 今までの経験と、指摘事項の内容から、カルテの記載内容が乏しかったり、必要な情報の記録がなかったりと、正しい保険請求(保険請求が可能となるか)をするためには、どこまで記録を残さなければならないかの認識の違いが、不当や不正とされ、保険診療に関わる返還へとつながっております。

「指導・監査」に関して、当事務所でサポートしております。原因によっては、職員への指導や研修会も承ります。さらに、日常業務でなにか困っていることはありませんか?

 

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行政書士 佐々木浩哉

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