個別指導は高点数の継続と通報で対象になります。

 個別指導は高点数の継続と通報で対象になります。

 個別指導の実施(→集団的個別指導と個別指導の選定)は、県のレセプトの平均点数より1.1倍以上であり(→診療科別平均点数一覧表(東北管内))、集団的個別指導に呼ばれ、その2年後も継続して高点数であり、上位8%に含まれていることにより、対象となるか、東北厚生局あて、支払基金や国保連、保険者あるいは一般のかたからなど、保険診療の請求に関して通報があり、個別指導が必要と認められたとき。あるいは正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合も個別指導の対象となり、選定され実施となります。

 標題のとおり、集団的個別指導実施のあとも、高点数がつづくことによって、個別指導の対象となるほか、公的機関や一般のかたから通報でも、疑うにあたる事実があれば、対象にされてしまいます。ただし、対象となった理由については、教えてくれません

 対象者の選定は新規個別指導と同じですが、選定数は10件から20件と倍に増えます。また、指導時間もおおむね2時間から3時間と増えます。さらに、カルテの内容や伝票その他の状況から、不当や不正な請求が合った際には、認めた内容を最大5年分を遡って、点検し直し、該当する項目全ての保険診療分を返還するよう求められます。

 個別指導については、実施の通知があった1か月間での事前や当日提出しなければならない資料の準備と作成。できるだけ指摘されない対策と緊張する当日の対応。さらに、指摘された場合には、報酬を返さなければならないことはもちろんなのですが、その減収となる分の事務に時間を割かなくてはなりません。

 今までの経験と、指摘事項の内容から、カルテの記載内容が乏しかったり、必要な情報の記録がなかったりと、正しい保険請求(保険請求が可能となるか)をするためには、どこまで記録を残さなければならないかの認識の違いが、不当や不正とされ、保険診療に関わる返還へとつながっております。

「指導・監査」に関して、当事務所でサポートしております。原因によっては、職員への指導や研修会も承ります。さらに、日常業務でなにか困っていることはありませんか?

お困りでなくとも、試しに呼んでいただけませんか? なんでも構いません。お呼びいただいた場合、まずは、無料で必要な掲示がなされているか、チェックを行い、結果をお伝えしますし、相談につきましても、初回1時間は無料で行っております。

電話(019-613-8827)または、メール(「お問い合わせ」を活用して)にて、ご予約ください。

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行政書士 佐々木浩哉

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