令和8年度診療報酬改定と会計検査院の指摘を踏まえた産科・産婦人科の現状整理
妊婦健診を実施した日に、同一の患者さんに対して保険診療（保険適用となる疾患の診察など）も行い、初診料や再診料を算定していませんか。 お産や妊婦健診を扱う医療機関では、まず自院の算定状況や運用実態を確認することをおすすめします。
令和8年度診療報酬改定では、健康診断等と同日に行われた診療に係る初診料・再診料の取扱いが明確化・整理されました。妊婦健診もこれに該当するため、健診と同日に保険診療を行っている産科医療機関において、算定状況の確認は極めて重要です。
ただし、妊婦健診と保険診療を同日に実施したという事実だけで、一律に「算定不可」と早計に判断できるわけではありません。妊婦健診の費用負担の仕組み（自治体の公費負担や本人負担など）や、実際の診療・請求の運用などを総合的に確認する必要があります。
この記事では、産科・産婦人科の医療機関がまず確認すべきポイントと、万が一、過去の算定内容の確認や自主返還等が必要になった場合に直面する実務上の課題について解説します。
1．まず、自院の算定状況と運用実態を確認する
最初に確認したいのは、妊婦健診を実施した同じ日に、同一の患者さんについて保険診療を行い、初診料または再診料を算定しているケースが存在するかどうかです。
該当するケースがあった場合、直ちに誤請求と決めつけるのではなく、まずは以下の事項を整理することが重要です。
- 妊婦健診に関する自治体等との委託契約内容、または自院の健診料金の設定・運用
- 健診費用の算定構造（公費負担・本人負担を問わず、健診費用の中に診察料等の評価が含まれているか）
- 妊婦健診時の問診・診察に関する実際の現場運用
- 保険診療として算定・請求した具体的な内容
特に確認すべきなのは、「診察に係る評価が妊婦健診の費用（公費助成・本人負担の別を問わず）の中ですでに行われていないか」という点です。自院の契約内容や料金設定、実際の運用実態を照らし合わせ、適切な算定となっているかを冷静に確認する必要があります。
2．初診料・再診料の問題と、「混合診療」の問題は分けて考える
「初診料・再診料の算定に問題があるかもしれない」と聞くと、「その日に行った妊婦健診や保険診療全体が否認されてしまうのではないか」と強い不安を抱かれるかもしれません。
しかし、「初診料・再診料の取扱いの適否」と「同日に行った保険診療全体の適否」は明確に分けて考える必要があります。
仮に初診料・再診料の算定に確認や訂正が必要な点があったとしても、それだけで同日に行われた他の保険診療の報酬まで一律に算定できなくなるわけではありません。それぞれの算定要件に従って個別に確認することが基本です。
必要以上に不安を大きくするのではなく、「何を確認し、どの部分について判断する必要があるのか」を正しく整理することが大切です。
3．過去の算定を確認・返還する場合に生じる「現場事務の壁」
確認の結果、過去の請求について訂正や過誤調整・返還等の対応が必要になった場合、医療機関の現場担当者が直面するのは、単なる「点数の再計算」にとどまりません。実際には以下のような膨大な管理業務が発生します。
- 対象患者の抽出と期間の特定何年分まで遡って確認するのか、医事システムやレセプトデータの保存範囲を踏まえ、抽出基準を明確にする必要があります。
- 患者ごとの返還額の精密計算単なる点数計算だけでなく、保険診療分の患者負担割合（1割〜3割）や各種医療費助成（公費負担）の適用などを考慮して正確に算出する必要があります。
- 保険者や行政への対応・書類整理請求の取り下げ・訂正手続きや、提出を求められる根拠資料の準備と調整を進めます。
- 患者さんへの説明と返金管理対象者が数百人に及ぶ場合、一人ひとりへの通知・返金額の案内・返金方法の調整・口座振込や窓口返金の進捗を正確に管理することが最大の課題になります。
- 個別事情・問い合わせへの適切な補正対応転居、里帰り出産後の連絡、連絡先不通など、産科特有の事情に丁寧に対応していく必要があります。
こうした大量の返還事務では、計算の正確性はもちろんのこと、「誰に、いくら返し、どこまで処理が完了しており、何が未処理なのか」が一目でわかる一元管理の仕組みが欠かせません。
4．大量の返還事務を正確・スムーズに進めるExcelツール「RQS」
私は、岩手県立病院で34年間、病院事務（医事・経営管理等）に直接携わってきました。その現場経験をもとに、現場の混乱を防ぎ、返還事務を最後まで確実に遂行するために開発したのが、Excelベースの実務管理ツール「返金一括照会システム（RQS）」です。
RQSは、対象患者を自動で判別したり、請求の適否を機械的に自動判定したりするシステムではありません。修正前後の点数や患者情報を取り込み、返還額の自動計算、患者別の返金状況の一元管理、返金通知書等の文書作成支援、未返金案件の進捗管理を確実に行うための「実務管理に特化したツール」です。
目的は、すべてをシステムに丸投げすることではありません。医療機関の担当者が「判断すべきこと」と「正確に管理すべきこと」を整理し、個人の記憶や不確実なメモに頼ることで発生する「返金ミス」「二重払い」「処理漏れ」を防ぎ、現場職員の精神的・時間的負担を大幅に軽減することにあります。
なお、必要な作業や最適な管理方法は、医療機関ごとの対象件数や医事システムデータ、院内体制によって異なります。RQSの導入が最適かどうかも含め、個別の状況に合わせてご提案いたします。
5．返還の要否や対象人数が確定していない段階からの「現状整理」
- 「自院が確認対象になるのか分からない」
- 「対象患者が何人いるのか、データが出せるか不安だ」
- 「通常業務や分べん対応で手一杯で、院内だけで対応できるか判断できない」
このような段階であっても、まったく問題ありません。まずは現在の状況を整理することから始められます。
最初から大がかりな調査やシステムの導入を決める必要はありません。自院の算定運用、利用可能な医事データ、対象件数の概算見込み、今後必要となる作業手順を整理することで、「院内で対応可能な範囲」と「外部の専門家支援を検討すべき範囲」が明確になります。
当事務所では、こうした現状把握と課題整理の段階からご相談を承っております。
医療機関への訪問相談・RQSデモのご案内
行政書士佐々木浩哉事務所では、医療機関の現場環境や実際の事務フローをしっかり拝見したうえで実行可能な支援を行うため、直接お伺いしての対面相談（訪問相談）を基本としております。
診療や分べん対応等でまとまったお時間を確保することが難しい場合でもご安心ください。土日祝日や診療時間外を含め、柔軟に日程を調整いたします。
- 初回相談の内容現在の算定状況や利用可能なデータ、返還事務の全体像、RQSの活用可能性などを整理します。初回相談が直ちにRQSの導入や業務委託契約に直結するものではありません。
- 個人情報の取り扱いについて初回相談の段階で、患者さんの個人情報やカルテデータを事前にお送りいただく必要はございません。
「まずは自院の状況を客観的に整理したい」という段階で、お気軽にご活用ください。
【お問い合わせ先】
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- お電話：019-613-8827※出張等により留守番電話となる場合がございます。訪問相談は事前予約制です。
- ご予約を希望される方は、2〜3の候補日時をお示しいただくと大変助かります。
※お問い合わせの際は、「妊婦健診と初・再診料の記事を見た」とお伝えいただくとスムーズです。