個別指導、適時調査と不正請求や不当請求 不適切な行為がわかった時の対応で正しいのは?

保険医療機関

個別指導、適時調査と不正請求や不当請求  不適切な行為がわかった時の対応で正しいのは?

不正請求は詐欺や不法行為にあたるもの。

不当請求は、算定要件を満たさないのに請求すること。

 

それぞれの行為が不適切と気づいた時点がいつになるのかで、対応も若干変わると思います。

なんの前触れもなく、「個別指導」の通知が来た場合は要注意です。

もしかしたら、不正や不当請求がらみで、厚生局へ通報があったかもしれません。

どうして個別指導の通知があったのかを調べる必要はあります。

不正請求、著しい不当請求であれば、監査となり、最悪の処分は、保険医や保険医療機関の取り消しとなってしまいます。

 

不正請求や不当請求がわかった場合の対処の方法は何かが今回のテーマです。

 

まずは、不正請求と不当請求のおさらいです。

再度ですが、

不正請求とは、詐欺や不法行為に該当するもので、架空請求、付増請求、振替請求と呼ばれるものがあります。

不当請求とは、算定要件を満たさないのに請求してしまうことです。(請求に関する記録がないのも不当請求です。)

詳しくは、前の記事を読んでください。(→不正請求・不当請求とは?

 

「どうしなければならないのか」の答えですが、

必ず、診療報酬請求明細書(レセプト)の返戻依頼をしてください。

患者さんへの請求については、正しいと思われる請求額の差を算出して、返金します。

もともと、保険者への請求だけであれば、患者さんへの返金はありません。

返戻依頼した診療報酬請求明細書(レセプト)が返戻されてきたものを訂正して、

正しい診療報酬請求明細書(レセプト)を作成し、請求するしかありません。

 

ほかにも点検のうえ、不正請求や不当請求があれば、必ず、返戻依頼してください。

厚生局さんは、保険診療を確認するプロです。

やましいことは、隠しても無駄です。絶対にわかってしまいます。

個別指導や適時調査で見つかるよりも前に、正しい請求を行おうとしている姿をみせるしかありません。

繰り返します。個別指導や適時調査にはいる前に「返戻依頼」してください。

 

通常、「監査」については

個別指導や適時調査で不正請求や著しい不当請求が指摘された場合に行われます。

なので、監査になってしまうことがわかってからでは遅いです。

 

個別指導などの通知が来たあとで、返戻依頼とした場合、どのような処分になるかは、わかりません。

どう判断するかについては、厚生局次第です。おまかせするしかありません。

ですが、何もしていないで見つかるのと、その前に自身で修正しようとするのでは、違う結果になると思います。

 

ということで、

不当請求・不正請求とわかったものは、直ちに「返戻依頼」して、正しい請求をし直すこと。返金してください。

このことが必要です。精査して、できる限りのことを行ってください。

何もしないで、不正請求が見つかると、監査です。何度も厚生局に行かなければなりません。

そして、病医院の処分が怖いです。最悪、保険医、保険医療機関の取り消し処分がありえます。

さらに、処分されれば、監査の結果が公表され、さらし者になってしまいます。

行政書士 佐々木浩哉

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