個別指導、適時調査と不正請求や不当請求　不適切な行為がわかった時の対応で正しいのは？

「不正請求」は詐欺や不法行為にあたるもの。

「不当請求」は算定要件を満たさないのに請求すること。

まずは、どうしても気になる、監査などについてです。不正・不当請求について厚生局へ通報があったかもしれません。なぜ、個別指導や適時調査にいたったかを調べる必要があり、その原因への対処によって、指摘されることを防ぐことが可能かもしれません。そして、監査になってしますことを防がなければなりません。大変な労力を注がなければならなくなるからです。

個別指導等の通知があったのであれば、対応するにも日にちが限られています。一刻でも早くご連絡ください。

また、個別指導等の通知は特に関係は無い場合ですが、それでも、全国の医療機関で毎年、何十億とも返還が行われているわけですから、わざとでないものもあるはずです。そこの対応をサポートさせていただきたいのです。

標題で、不正請求や不当請求がわかった場合の対処の方法は何かが今回のテーマなのですが、実際に行われている内容や範囲によって対応は違ってきますが、30年以上も病院に勤務してきましたし、4度の適時調査も経験しておりますので、ご依頼があればヒアリングと実地の模擬点検で、状況を把握して対処方針をお示しします。

不正・不当請求は正さなければならないものです。どこまでを対応するかでその方法も変わりますので、まずはご連絡ください。

厚生局さんは、保険診療を確認するプロです。

やましいことは、隠してもわかってしまうとは思いますが、それでも、正しい保険診療を目指しているはずですし、いじめようなんてことは考えてはいないはずです。過去の状況をみるのがお仕事でしょうが、現状から、改善している姿をみせることで多少、心証は変わってくることも有り得ます。

通常、「監査」については

個別指導や適時調査で不正請求や著しい不当請求が指摘された場合に行われます。なので、監査になってしまうことがわかってからでは遅いです。個別指導などの通知が来たあとで、対応できる内容にも限度があります。

どう判断するかについては、厚生局次第です。おまかせするしかありません。ですが、繰り返しますが、何もしていないで見つかるのではなく、正しい姿にしようとする姿勢でしかアピールする方法がないのではないでしょうか

不正・不当請求が見つかったら

ということで、不正請求や不当請求があったことをそのままにしておいてはいけません。監査を受けることになり、何度も厚生局に行かなければなりません。

そして、病医院の処分が怖いです。

個別指導の段階で、なんとか対応できうることをしましょう。私がお手伝いします。

※査定通知書には、毎回目を通していらっしゃることと思いますが、査定についてもある意味、不当請求です。傾向査定があれば、内容を確認し、対策を講じなければなりません。対応は大丈夫でしょうか？　このように、保険医療機関で不正請求や不当請求が無いと認識していても、指導の段階で指摘されることも有り得ます。気がつかれていないことでもあるかもしれませんので、外部からの目で確認なさってはいかがでしょうか？

行政書士　佐々木浩哉