個別指導、適時調査と不正請求や不当請求 不適切な行為がわかった時の対応で正しいのは?

保険医療機関

個別指導、適時調査と不正請求や不当請求  不適切な行為がわかった時の対応で正しいのは?

不正請求は詐欺や不法行為にあたるもの。

不当請求は、算定要件を満たさないのに請求すること。

 

それぞれの行為が不適切と気づいた時点がいつになるのかで、対応も若干変わります。

なんの前触れもなく、「個別指導」の通知が来た場合は要注意であり、もしかすれば、不正請求や不当請求の疑われるようなことがあったかもしれません。そして、厚生局へ通報があったかもしれません。どうして個別指導の通知があったのかを調べる必要はあります。指導から監査となれば、最悪の処分は、保険医や保険医療機関の取り消しとなってしまいます。

なんとしても監査になってしまうことを防がなければなりません。

標題で、不正請求や不当請求がわかった場合の対処の方法は何かが今回のテーマなのですが、実際に行われている内容や範囲によって対応が違ってきます。各保険医療機関にて訪問、ヒアリングして状況を把握して対処方針をお話しします。

個別指導の通知があったのであれば、対応するにも日にちが限られております。一刻でも早く私あてにご連絡いただくようお願いします。

厚生局さんは、保険診療を確認するプロです。

やましいことは、隠してもわかってしまうとは思いますが、それでも、正しい保険診療を目指しているはずですし、いじめようなんてことは考えてはいないはずです。過去の状況をみるのがお仕事でしょうが、現状から、改善している姿をみせることで多少、心証は変わってくることも有り得ます。

 

通常、「監査」については

個別指導や適時調査で不正請求や著しい不当請求が指摘された場合に行われます。なので、監査になってしまうことがわかってからでは遅いです。個別指導などの通知が来たあとで、対応できる内容にも限度があります。

どう判断するかについては、厚生局次第です。おまかせするしかありません。ですが、繰り返しますが、何もしていないで見つかるのではなく、正しい姿にしようとする姿勢でしかアピールする方法がないのではないでしょうか

不正・不当請求が見つかったら

ということで、不正請求や不当請求があったことをそのままにしておいてはいけません。監査を受けることになり、何度も厚生局に行かなければなりません。

そして、病医院の処分が怖いです。

個別指導の段階で、なんとか対応できうることをしましょう。私がお手伝いします。

※査定通知書には、毎回目を通していらっしゃることと思いますが、査定についてもある意味、不当請求です。傾向査定があれば、内容を確認し、対策を講じなければなりません。対応は大丈夫でしょうか? このように、保険医療機関で不正請求や不当請求が無いと認識していても、指導の段階で指摘されることも有り得ます。気がつかれていないことでもあるかもしれませんので、外部からの目で確認なさってはいかがでしょうか?

行政書士 佐々木浩哉

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