「会計検査院が指摘した5.8億円の返還問題。 医療機関に求められる『自主点検・自主返還』の現実的な突破口とは？」
導入：静かに進む「外堀」の埋め立て
令和6年（2023年）12月、会計検査院から衝撃的な報告がなされました。 特定健診当日の再診料等の算定について、全国で約5.8億円もの「不適切な算定」があるとの指摘です。
これを受け、厚生労働省は「事務連絡」による疑義解釈の提示、そして令和8年度診療報酬改定での「算定不可」の明文化を行いました。
〈会計検査院の報告をAIにてイラスト化〉
本文1：個別指導を待てば良い、という誤解
「うちは個別指導に選ばれていないから大丈夫」――そうお考えではありませんか？ しかし、現状はこれまでの「選ばれた機関だけが受ける個別指導」とはステージが変わっています。
- 会計検査院の厳しい目： 数年後の後追い調査で、厚労省は「どれだけの金額を是正・回収したか」の実績を問われます。
- データ突合の容易化： 健診・予防接種実施データとレセプトデータの突合により、不適切算定の疑いがある機関はシステム上で瞬時にリストアップ可能です。
今後、地方厚生局から「疑義があるため、自主点検の上、結果を報告（および返還）せよ」という通知が届く流れは、もはや「必須」の行政課題となると予測されます。
全保険医療機関に対してもです。90％以上で疑いがあるのです。一部は確信をもって、通知されるでしょうが、その他の医療機関にも通知がなされるのは容易に予想できます。
しかも、個別指導の実施件数は医療機関の数に対して、数％です。とても会計検査院の求める数字には追いつかない。そこで、厚労省のとり得る次の手が「自主点検・自主返還」を指示することではないでしょうか？
本文2：自主返還を阻む「事務コスト」の壁
いざ自主点検を行おうとしても、現場には高いハードルが立ちはだかります。
- 健診・予防接種日の同日に保険診療算定を行った分を抽出する手間。
- 患者一人ひとりの負担割合や上限額を考慮した、正確な返還額の計算。
- 患者様への「お詫びと返金案内」の作成。
これらを日常業務の傍らで、正確に行うのは至難の業です。
解決策:RQS(返金一括照会システム)の導入
当事務所では、この複雑な返還事務を最短距離で解決するためのEXCELで独自開発ツール「RQS（返金一括照会システム）」を構築しました。
- 考える必要のないデータ入力： 修正前後の点数を入力するだけで、患者・保険者ごとの返還額を自動算出。
- セキュリティの確保: 院内完結型のシステム。 当事務所が手配を検討している「守秘義務を負った実務スタッフ（行政書士等）」による院内代行入力する方に声がけを行っております。（契約は双方で）また、守秘義務に関する覚え書き書の案も提示できます。
- 誠実な対応のエビデンス： 行政への報告書だけでなく、患者様向けの謝罪通知文と修正前後の内訳書も即時、一括生成。
結び：リスクを「信頼」に変える
不適切な算定を放置し、後日の指導・監査で指摘されることは、医療機関としての信頼を大きく損なうリスクを孕みます。
逆に、行政からの指示を待たず、あるいは指示に対して迅速に「自主点検・返還」を完了させることは、コンプライアンス遵守の姿勢を証明することに他なりません。
「構造を翻訳し、実務の輪郭を形作る」。 当事務所が、事務負担を最小限に抑えつつ、この難局を乗り越えるサポートをいたします。
さらに、無料デモンストレーションを行っております。
15分程度のお時間を頂戴できれば、修正前後の1行入力で金額を自動で算出しますし、
患者様あて文書を、謝罪とともに、内訳（修正前後）を記載したものを即時生成する様子もご覧いただけます。
問い合せ（メール）に 時間外、土日、祝祭日でも調整が可能ですので、2～3の希望日を教えてください。調整のうえ、わたしが直接、ご説明いたします。