インフルエンザ予防接種日の初・再診料併算定について
― 会計検査院指摘と今後のリスクとその対応まで ―
【前 提】会計検査院の指摘（推計６億の不適切会計）
→2026改定 健診等(予防接種含む)と同日の初・再診料は“算定不可”
→指導・検査・監査の強化（厚労省）とリスクへの対応（保険医療機関）
【リスク】過去5年分の自主点検・返還が一斉に求められる可能性
【対 象】健診・予防接種を行うすべての保険医療機関
【対 策】返金一括支援システム(RQS)で、返金処理業務を最小化
令和8年6月26日修正（7月9日修正）
「本当に、全額、返金はあるかどうか？」
理由：影響が大きすぎる。どれほどの作業量となるかがわからない。この影響で、クリニックがどれくらい大きな影響を受け、閉院するかもしれない。（あくまでも仮定のお話ではあります。）
現実的な落しどころ：自主点検を行い、保険者への返還のみを行う可能性。患者さんへの返金は「民対民」が多い。申出があれば、返金することは必須で止めておく。（私は推測すると）
わたしの予想の変遷は下記のとおりで
1．個別指導の強化で返還させる。ただ、実績は全体の1/10しかやっていない。
→2．自主点検・自主返還の指示にて、全ての修正・返還(金)を指示する。（影響が大きすぎる。）
→3．自主点検・保険者のみへの返還 で終わる可能性。
と考え方を変えてきました。
わたしは、いずれ、自主点検の指示があると考えております。ただ、どこまで返還させるかは通知がでるまでわからないのではと思っています。
厚労省さんの指示を待つしかないのです。
「事務連絡」が発出されるはずです。その時になったら、またお知らせしたいと思います。
行政書士 佐々木浩哉 （令和8年6月1日 21時追記にて。7日、26日、7月9日 修正）
最初に
インフルエンザ予防接種と同日の診療で初診料・再診料を算定していませんか？
岩手県立病院の事務に34年間勤務していた私(佐々木浩哉)が警告します。
2026年度診療報酬改定では、
健診や予防接種などと同日に行われた診療についての算定ルールが、
従来よりも明確に整理されました。
特に注意が必要なのが、
インフルエンザ予防接種などの公費事業と保険診療の併算定
です。
この問題は、単なる制度解釈ではなく、
すでに 会計検査院の調査対象となったテーマです。
（令和4年実施、令和6年報告済み）
会計検査院が指摘した内容
会計検査院の調査では、
特定健診等と同日に行われた診療について、（※「等」には予防接種も含まれる）
- 健診に含まれる問診・診察
- 保険診療の初・再診料
が 実質的に重複して評価されている可能性があるとして指摘されました。
調査の結果、
全国で 約6億円の支払いが対象となる可能性があるとされています。
重要なのは、
特定の医療機関の問題ではなく、全国的に発生していた
という点です。
会計検査院の調査（令和4年検査実施・6年報告）
なぜ多くの医療機関で算定されていたのか
現場では次のような事情がありました。
- 明確な禁止規定がなかった
- 健診と診療を別行為として扱う運用（自費分と保険診療分）
- 健診等の「等」の判断を見誤る（予防接種も含まれる）
- 医事会計システムの自動算定
そのため、
意図せず算定されていた医療機関も多い
と考えられています。
ただ、東京都医師会でも 算定不可 としてホームページに記載があるんですね。
【開業医のための保険診療の要点：東京都医師会HPより】
【3】小児科 保険診療と自由診療について （←本文の5行目 ② から）
※初診料・再診料が算定できないだけで、処方箋料や検査料等の算定はできます。
包括算定している保険医療機関の場合、出来高にして計算してください。
2026診療報酬改定の意味
今回の改定は、これまでの「解釈」を 制度として明確化 したものです。
つまり
| 従来 | 現在 |
|---|---|
| 解釈に幅があった | 算定不可が明確 |
という位置づけです。
※厚生労働省において 会計検査院の実施・報告を受け
令和6年12月6日付事務連絡 疑義解釈（その16）を発出 しております。
2026診療報酬改定（健康診断等との初再診料の併算定）通知内容
※健康診断等 には、健康診断はもちろんのこと予防接種も含まれます。
【メールでのお問い合わせ】：問い合わせ（メール）をクリック
【お電話でのご予約・伝言】：０１９－６１３－８８２７
問題は「発覚後の事務対応量」
仮に算定整理が必要になった場合、
次の作業が発生します。
- 対象患者抽出
- 返金金額計算
- 保険者への取り下げ、再請求
- 患者別返金管理（返金通知作成）
- 市町村返還資料作成
- 患者への返金対応
医療機関によっては
数百〜数千名規模（数年から５年間分）
になることもあります。
多くの医療機関では
会計窓口が対応できなくなる
ことが問題になります。
最悪のシナリオ
医療機関への警告：令和8年6月が診療報酬改定、また新たな会計・計算方法が始まります。
その後です。
ある日突然、 全ての医療機関に「自主点検・自主返還」の指示が下る 可能性があるのです。
岩手県内における厚生局の6年度の実績です。
「個別指導」年間に7件、「適時調査」は45件でした。 「個別指導」が少なすぎるのです。
「健診等と初診・再診料の併算定不可」の違反が過去に遡って、発覚する恐れがあるとしても、
「どうせ、うちは「個別指導」に当たらないから大丈夫」 と考えてしまいがちです。
しかし、ここに重大な盲点があります。
すでに会計検査院がこの問題を提起しており、返還総額は全国で約6億円にのぼると試算されています。
厚生労働省は 現時点で「事務連絡（令和6年）」や「診療報酬改定（今回）」の通知を出すに止めていますが、限られた人員でこれほど大規模な返還実績を強硬に進める場合、
個別に指導を行うよりも
「全医療機関に対し、過去に遡って自主点検を行い、自主返還せよ」 と一斉指示を出す可能性が極めて高いと考えられます。
もしそのような指示が出た場合、 厚生局側はすでに突合データを握っていると想定すべきです。
貴院はその膨大な作業量と、窓口に押し寄せる患者対応を、今のままの体制で乗り切る覚悟はおありでしょうか。
返金一括照会システム（RQS）の活用
このような「もしも」の危機に備え、病院運営の現場を守るために開発した仕組みが、
返金一括照会システム（RQS）です 。
長年、病院の事務現場（34年の実績）を経験してきた私が開発した「会計窓口の事務負担を極限まで減らす」 ための実践的なExcelツールです 。
※参考までに
レセ電請求の前の時代で 平成14年頃 に、総合病院に勤務（200床越え、8(？)診療科）
Excelを活用して、支払基金と国保連への請求書を作成・提出しております。
RQSがカバーする業務領域
想定される一連の返金作業のうち、
太字のプロセスをRQSで強力に自動化・効率化します 。
- 対象患者の抽出
- 返金金額の計算
- 保険者への取り下げ・再請求
- 患者別返金管理（返金通知の作成）
- 市町村への返還資料作成
- 患者様への返金対応
主な機能と導入による「新しい日常」
- データ連携と自動算出：電カルや医事システムの患者基本データ(氏名等)がCSVデータにできた場合に、一括取り込みにより、その他は数字の1行入力で、返金金額等を自動計算・集計 。ミスを限りなくゼロにし、データ入力作業を簡単にできるよう、工夫を実施。
- 効率的な封入・発送作業：患者IDを入力するだけで、返金調書や発送文書（謝罪文、返金内訳書、病院控えなど）を全種類一括印刷 。
宛名シール貼りは行いません。（封書宛名と返金者文書突合無しによるミス防止） - 通知文書の持参無しにも即時対応：患者ID入力で再発行を簡便に実施可能。返金済み時、「済」印字にて２重返金を防止 。
- 市町村提出資料の自動作成：煩雑な自治体向けの返還添付資料もシステム内で完結 。
正確な集計と可視化：返金日を入力することで、本日の返金状況（返金済件数、未返金件数、進捗）を
随時、確認・管理できます 。
【メールでのお問い合わせ】：問い合わせ（メール）をクリック
【お電話でのご予約・伝言】：０１９－６１３－８８２７
自社開発をおすすめしない理由
RQSは使いやすさを最優先し、マクロを使わずExcel関数のみで構築されています 。
さらに、病医院のパソコンはセキュリティが厳しいことが多く、はじかれる可能性が高いためです。
なお、一見 「自院の得意なスタッフに生成AIを使って作らせればいい」 と思われるかもしれませんが、 一つ一つの処理を行うのに、生成AIを活用して、作成させる方法はあるでしょうが、最終的な処理ロジックの仕組みをゼロから再現するのは、さすがの生成AIでも大変、難しいかと思います 。
（プロンプトの作成が可能かどうかが鍵とはなるでしょうが）
私自身、最初の開発に60時間以上を費やし、現在はさらなる改良に向けて トータル100時間規模のアップデートを続けています 。
現場検証を重ねているシステムをご活用いただくのが 最も低コストで確実です 。
【さらなる安心：入力業務の外注スキームもご提案可能】
数字の入力作業は避けて通れませんが、これを院内スタッフだけで抱え込む必要はありません 。
「院内職員でしかできない判断業務」と「入力作業」を切り離し、外部へ委託する仕組みも考えております 。
実務内容を正しく理解し、守秘義務の申立書を提出できる専門職（行政書士など※紹介料無料）との
相互契約・業務委託パターンもあわせてご案内できます 。
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危機が現実になってから慌てるのでは間に合いません 。
まずは無料相談にて、
「RQS」の実力をお確かめください 。
30分から1時間程度で、貴院にあわせて説明いたします。
- 自院の算定件数や算定状況にも対応ができるか？
- どれくらいの業務量軽減となるのか？
- 返金処理（ＲＱＳ対応）はどう変わるのか？
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実際の画面をご覧いただきながら、その場でお答いたします。
データ収集から入力、返金業務まで 最小の労力で乗り切る具体的なノウハウを
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※出張等により、留守電対応になる場合があります。
その際は、
「貴院名とご担当者のお名前、ホームページを見た。」
と留守電に残していただきますようお願いいたします。折り返しご連絡いたします。
※なお、携帯電話で登録番号以外を着信拒否する機能を利用していらっしゃる方もおられます。
折り返しの連絡が繋がらない場合があります。ご注意願います。
【お申し込み時のお願い】
メールまたは留守電にて
面談場所（岩手県内想定）をご指定のうえ、ご希望される日時を２～３候補までご提案いただけますと大変助かります。
病院の信用を守り、スタッフの皆さまを過酷な業務負担から守るために、
まずはお気軽にご連絡・ご相談ください。
お待ちしております。
行政書士 佐々木浩哉