インフルエンザ予防接種日の初・再診料算定について
― 会計検査院指摘と今後のリスク ―
まず最初に
インフルエンザ予防接種と同日の診療で初診料・再診料を算定していませんか？
2026年度診療報酬改定では、
健診や予防接種などと同日に行われた診療についての算定ルールが、従来よりも明確に整理されました。
特に注意が必要なのが、
インフルエンザ予防接種などの公費事業と保険診療の併算定
です。
この問題は、単なる制度解釈ではなく、
すでに 会計検査院の調査対象となったテーマです。
会計検査院が指摘した内容
会計検査院の調査では、
特定健診等と同日に行われた診療について、（※「等」には予防接種も含まれる）
- 健診に含まれる問診・診察
- 保険診療の初・再診料
が 実質的に重複して評価されている可能性があるとして指摘されました。
調査の結果、
全国で 数億円規模の支払いが対象となる可能性があるとされています。
重要なのは、
特定の医療機関の問題ではなく、全国的に発生していた
という点です。
会計検査院の調査（令和4年検査実施・6年報告）
なぜ多くの医療機関で算定されていたのか
現場では次のような事情がありました。
- 明確な禁止規定がなかった
- 健診と診療を別行為として扱う運用（自費分と保険診療分）
- 健診等の「等」の判断を見誤る（予防接種も含まれる）
- 医事会計システムの自動算定
そのため、
意図せず算定されていた医療機関も多い
と考えられています。
ただし、東京都医師会でも 算定不可 としてホームページに記載があるんですね。
【開業医のための保険診療の要点：東京都医師会HP】
【3】小児科 保険診療と自由診療について （←本文の5行目 ② から）
https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/detail/02-03
2026診療報酬改定の意味
今回の改定は、
これまでの「解釈」を
制度として明確化
したものです。
つまり
| 従来 | 現在 |
|---|---|
| 解釈に幅があった | 算定不可が明確 |
という位置づけです。
※厚生労働省において
会計検査院の実施・報告を受け
令和6年12月6日付事務連絡
疑義解釈（その16）を発出 しております。
2026診療報酬改定（健康診断等との初再診料の併算定）通知内容
※健康診断等 には、健康診断はもちろんのこと予防接種も含まれます。
保険者(市町村)での併算定確認は容易にできる
インフルエンザ予防接種は
- 市町村の公費事業
- 実施記録が行政に存在
しています。
そのため
予防接種実施データ
×
レセプトデータ
を照合すれば
同日算定の有無は比較的容易に確認できる構造
になっています。
現時点では全国一斉調査が行われているわけではありませんが、
もし調査対象になった場合
レセプト誤請求として整理される可能性
も否定できません。
問題は「発覚後の事務対応量」
仮に算定整理が必要になった場合、
次の作業が発生します。
- 対象患者抽出
- 返金金額計算
- 保険者への取り下げ、再請求
- 患者別返金管理（返金通知作成）
- 市町村返還資料
- 患者への返金対応
医療機関によっては
数百〜数千名規模（数年から５年間分）
になることもあります。
多くの医療機関では
会計窓口が対応できなくなる
ことが問題になります。
大量の事務作業は、
何も良いことはありません。
下記は最悪の場合を想定したものですが、
「マイナスのみ」の影響しか与えません。
職員・医療機関ともに疲弊してしまいます。
そこで作成(開発)したのが
RQS（返金一括照会システム）
RQSは
大量の返金処理をExcelで一括管理する仕組み
です。
主な機能
- 返金金額自動計算・集計
- 患者返金一覧
- ＩＤ入力による患者毎返金調書作成（患者への発送文書作成）
- 市町村返還資料作成
- 返金状況管理（返金日入力）
つまり
病院の事務を経験してきたわたしが
会計窓口の事務負担を最小限にする仕組み
です。
数字を入力する行為は、必ず発生する作業です。
ここも大量の事務量を投入しなければなりません。
もしもの場合、対応する前に全作業を想定し、
貴院の職員でなければできない作業と
入力作業のみを外注するのも一つの手段です。
※入力できる人員を養成する予定です。
（一般の方ではなく、国家資格をもった行政書士と契約いただく予定）
対応時期は医療機関の判断です
この問題への対応時期にはいくつかの選択肢があります。
例えば
- 今後の算定だけ見直す
- 過去データを確認し、個別指導の通知があったら対応する
- 自主整理（返還・返金）する
いずれを選ぶかは
医療機関の判断です。
ただし一つ言えることは、
もし調査が入った場合、本当に対応できるのかどうか？
返還（返金）の状況は後日、確認される可能性があります。
どれくらいの作業量になるのか想定しておく必要もあります。
無料でご相談に対応いたします。
もし次のような疑問があれば
お気軽にご相談ください。ご相談は面談にて行います。
（原則：岩手県内を想定）
- 自院の算定件数や算定状況にも対応ができるか？
- どれくらいの業務量軽減となるのか？
- 返金処理（ＲＱＳ対応）はどう変わるのか？
- RQSは簡単に誰でも扱えるのか？難しいことはないのか？
- 本当に導入効果はあるのか？
ご相談の際に、無料デモも行います。
導入・運用は簡単です。
EXCELベースですので、
簡単にできそうとして、ご自身でも作れそうですし、
関数だってAIを活用すれば、すぐに教えてもらいそうですよね。
でも、仕組みを再現することは甘くはありません。
大量の時間を要します。
既に完成しているシステムをご活用いただくことをお薦めしております
※私は重大なリスクと捉え、
皆さんに警告を送っておりますが、
この警告のとおり、
絶対に個別指導等で指摘されるというものでもありません。
以前の「投薬のみ」の時だって、以前分に関しては・・。
といったこともあります。
ただし、この診療報酬改定を機に、併算定はお止めください。
自主返還(金)をするか、しないか。
いつから準備を開始されるかは十分にご検討のいただきますようお願いいたします。
わたしでしたら、
このRQSを活用すること前提で、
データ収集から入力、返金業務まで
最小の労力で対応することをお伝えすることができます。
お問い合わせ
下記よりお問い合わせください。（問い合せは無料）
相談は、ご予約をとっていただきます。
ご相談は面談にて行います。（初回相談料は無料）
※電話相談は行っておりません。
面談場所をご指定のうえ、
面談日・時刻等のご希望を２～３提案願います。
電話は ０１９－６１３－８８２７
【お問い合わせ】：問い合わせ（メール）をクリック
※なお、出張等により、留守にしている場合があります。
「貴病医院名とご担当者のお名前、ホームページを見た。」
と留守電にお話しください。
ご負担をおかけしますがよろしくお願いいたします。