インフルエンザ予防接種と同日に保険診療を行った場合の初診料・再診料の取扱いや、過去の算定内容の確認、返還事務の進め方について、医療機関の皆様からよくいただくご質問をまとめました。
自院が確認対象になるのか分からない段階や、返還の要否がまだ確定していない段階、対象人数すら把握できていない段階でも、現状の整理からお気軽にご相談いただけます。
Q1．インフルエンザ予防接種と同日に診察を行った場合、初診料・再診料は算定できますか？
一律に「算定できる」「算定できない」と即断できるものではありません。 実際の判断にあたっては、主に以下の事項を確認・整理する必要があります。
- 市町村等との予防接種に関する委託契約の内容
- 予防接種料の算定構造（診察料等の評価が含まれているか）
- 予防接種実施時の問診・診察に関する実際の現場運用
- 保険診療として実際に算定・請求した内容
特に重要なのは、「診察に係る評価が予防接種料の中ですでに含まれていないか」という点です。同日に実施したという事実だけで一律に判断せず、自院の契約内容や請求内容を丁寧に整理したうえで検討することが重要です。
Q2．予防接種と保険診療を同日に行うと、混合診療になりますか？
初診料・再診料の算定上の問題と、混合診療の問題は明確に分けて考える必要があります。
予防接種や健康診断等は、通常の療養の給付とは直接関係のないサービスとして位置付けられています。そのため、予防接種と保険診療を同日に実施したという事実だけで、直ちに不適切な混合診療になるわけではありません。 また、仮に初診料・再診料の取扱いに確認や見直しが必要になった場合でも、それだけで同日に行った他の診療報酬（処方箋料や検査料など）のすべてが算定できなくなるわけではありません。個々の要件に従って冷静に確認することが大切です。
Q3．会計検査院の指摘を受けた医療機関だけが確認すればよいのでしょうか？
会計検査院から直接指摘を受けた医療機関に限らず、インフルエンザ予防接種と同日に保険診療を行い、初診料または再診料を算定している可能性のある医療機関では、自院の算定状況を確認することをおすすめします。
すべての医療機関が一律に同じ状況にあるとは限りません。自院の算定内容や予防接種の実施方法などを踏まえ、個別に確認・判断することが重要です。
Q4．過去何年分を確認すればよいのでしょうか？
確認すべき期間は、医療機関ごとの状況や保有データによって異なります。主に次のような事項を整理することから始まります。
- 医事システムやレセプトデータの保存状況
- 過去に遡ってデータ抽出が可能な範囲
- 現在の算定・運用方法を開始した時期
- 対象となる可能性のある患者数や件数の概算
最初から確認期間を固定するのではなく、利用可能な資料と自院の状況を踏まえて、現実的な確認方法を検討していくことが大切です。
Q5．返還が必要になった場合、どのような業務が現場の負担になりますか？
返還事務が発生した場合、単なる金額の再計算だけでなく、対象者の特定から返金完了・進捗管理まで多岐にわたる業務が発生します。 具体的には、次のような対応が必要になります。
- 対象患者の抽出と、修正前後の点数・患者負担額（1〜3割、公費等）の精密計算
- 保険者等への取り下げ・訂正請求に必要な資料や手続きの整理
- 患者さんへのご案内文書の作成、説明、返金方法の調整
- 返金済み・未返金のステータス管理、個別の問い合わせや変更履歴の記録
対象者が数百人、あるいは1,000人規模になると、個々の計算の正確さはもちろんのこと、「誰に返し、どこまで処理が進み、何が未処理か」を全体として正確に管理し続ける仕組みが不可欠になります。
Q6．対象患者数が分かっていない段階や、資料が揃っていなくても相談できますか？
はい、対象患者数が分かっていない段階や、具体的な資料がまだ揃っていない段階でもご相談いただけます。
医療現場では、次のような疑問や不安を抱えたままスタートされることが少なくありません。
- 自院が本当に確認対象になるのか分からない
- 医事システムからどのようなデータを抽出すればよいか分からない
- 対象患者をどのように割り出せばいいのか見当がつかない
- どの程度の作業量や負担になるのか予想がつかない
- 院内の職員だけで対応しきれるか判断に迷う
このような段階であっても、現在利用可能なデータや運用状況を整理し、対象件数の把握方法や今後の進め方を一緒に検討することができます。返還の要否が確定してからでなければ相談できない、ということはありません。
Q7．RQS（返金一括照会システム）では、どのようなことができますか？
RQSは、大量の返還事務を安全かつ確実に管理するために開発した、Excelベースの実務支援システムです。 自動で対象患者を判別したり、請求の適否を機械的に判定したりするものではありません。対象患者の基本情報、修正前後の点数、公費負担等の情報を入力して活用します。
主な機能：
- 患者ごとの返還額の自動計算
- 患者別の返還情報・進捗状況の一元管理
- 返金通知書などの各種文書作成支援
- 返金済み・未返金のステータス管理
RQSの目的は、担当者の記憶や個別のメモに頼ることで起きる「二重払い」「返金漏れ」「処理ミス」を防ぎ、事務負担を大幅に軽減することにあります。ただし、すべての医療機関に導入が必須というわけではありません。対象件数や院内の体制に合わせて活用の可否を個別に検討します。
Q8．無料相談では何を相談できますか？ 相談後に無理な契約を迫られませんか？
初回相談では、いきなりのシステム導入や業務委託を前提とするのではなく、現状の把握と課題整理を中心に行います。 具体的には、以下のような事項についてご相談いただけます。
- 現在の算定運用と、確認すべきポイントの整理
- 対象患者を抽出するための考え方や、医事データの確認方法
- 修正データや返還情報の具体的な管理方法
- 返還事務全体のスケジュール感や、院内で準備すべき事項
- RQSの活用可能性の検討
状況を整理した結果、「自院のスタッフだけで対応可能である」と判明する場合もあります。外部支援を検討すべき範囲を切り分けるための機会としてお気軽にご利用ください。 ※初回相談の段階で、患者さんの個人情報やカルテデータを送付していただく必要はございません。
Q9．訪問相談は土日祝日や診療時間外でも対応していますか？ オンラインではなく対面相談を基本とする理由は何ですか？
はい、土日祝日や診療終了後、早朝・夜間なども含め、可能な限り柔軟に日程を調整いたします。 ご希望の日時を第1希望から第3希望までお知らせください。
当事務所では、Zoom等のオンラインツールではなく、医療機関へ直接お伺いしての対面相談（訪問相談）を基本としております。
その理由は、返還事務を安全かつ現実的に進めるための「現場の事務フローや動線」を直接確認する必要があるからです。
例えば返金方法について、対面を避けて「口座振込」等で処理したいというご要望をいただくこともあります。しかし、対象件数が多くなると、患者さん一人ひとりの口座情報を集めて確認し、振込手続きを行う事務負担は極めて膨大になり、現実的には運用が困難になります。
むしろ、事態を無理に隠そうとするのではなく、きちんとしたご案内と準備のもとで「会計窓口で誠実にお返しする仕組み」を構築するほうが、結果として問い合わせ対応や現場の負担を大幅に軽減でき、トラブルも防ぎやすくなります。
もちろん、来院が難しい患者さんからご希望の連絡があった場合には、個別に口座番号をお伺いして口座振込で対応し、返金した段階で、RQSに返金日を登録して管理する――といった柔軟な運用も可能です。
窓口の動線や日々の会計業務、職員の対応体制などを現場で拝見したうえで、貴院にとって最も無理がなく、誠実で効率的な運用方法を具体的にご提案いたします。
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まずは、自院の算定状況や利用可能なデータの整理から、お気軽にご相談ください。