混合診療とは？
― 保険診療と自由診療を組み合わせる場合に知っておきたい基本ルール ―
医療機関では、保険診療だけでなく、健康診断や予防接種、自由診療など、患者さんの希望や目的に応じたさまざまな医療サービスを提供することがあります。
その際に注意したいのが、「混合診療」です。
では、混合診療とは、具体的にどのようなものなのでしょうか。
1．混合診療とは？
混合診療とは、一連の診療の中で、健康保険が適用される「保険診療」と、健康保険が適用されない「保険外診療（自由診療）」を組み合わせて行うことをいいます。
日本の公的医療保険制度では、保険診療と保険外診療を組み合わせることは、原則として認められていません。
これが、いわゆる「混合診療の原則禁止」です。
ここがポイント
「保険診療」と「自由診療」が存在すること自体が問題なのではありません。
問題となるのは、一つの診療について、保険診療として扱われる部分と、保険外診療として扱われる部分を組み合わせることです。
したがって、
「保険診療と自由診療を同じ日に行ったら、必ず混合診療になる」
という意味ではありません。
何を目的とした診療なのか、保険診療と保険外診療がどのような関係にあるのかを整理して考える必要があります。
2．なぜ混合診療は原則として禁止されているのか？
混合診療が原則として認められていないのには、主に次のような考え方があります。
① 安全性・有効性を確保するため
保険診療として認められている医療は、安全性や有効性について一定の評価を受けています。
保険診療と保険外の医療を自由に組み合わせることを認めてしまうと、十分な安全性や有効性が確認されていない医療が、保険診療と一体となって提供される可能性があります。
そのため、一定のルールの下で医療を提供することが求められています。
② 患者さんの負担が不当に増えることを防ぐため
保険診療であれば、原則として患者さんは医療費の一部を負担し、残りは公的医療保険によって支払われます。
ところが、保険診療と保険外診療を自由に組み合わせることを認めると、本来であれば保険が適用される部分まで患者さんの自己負担となり、医療費の負担が大きくなる可能性があります。
③ 公平な医療を確保するため
経済力の違いによって、受けられる基本的な医療に大きな差が生じることを防ぐことも、混合診療を原則として認めていない理由の一つです。
3．では、保険診療と自由診療を組み合わせることは、すべて認められないのか？
ここには重要な例外があります。
保険診療と保険外診療の併用が、一定のルールの下で認められている場合があります。
その代表的な仕組みが、**「保険外併用療養費制度」**です。
これは、厚生労働大臣が定める一定の制度のもとで、保険診療との併用が認められているものです。
この制度では、一定の診療については健康保険を適用しながら、患者さんが選択した特別な医療やサービスについては、保険外として患者さんが負担することが認められています。
主なものとして、
- 評価療養
- 選定療養
があります。
評価療養
将来的な保険診療への導入を見据え、保険給付の対象とするかどうかについて評価を行う医療などです。
代表的なものとして、一定の要件を満たした先進医療や、医薬品・医療機器の治験などがあります。
選定療養
患者さんの選択や希望に基づいて提供される、一定の医療サービスなどです。
例えば、
- 差額ベッド
- 予約診療
- 大病院を紹介状なしで受診した場合の定額負担
- 一定の歯科用材料
などがあります。
つまり、
「保険診療＋保険外診療は絶対にダメ」なのではなく、原則は禁止されているものの、法律・制度上認められた場合には併用することができる
ということです。
4．「同じ日に保険診療と自費の診療をしたら混合診療」なのか？
ここは、医療機関で特に誤解されやすいところです。
例えば、
- 午前中に健康診断を受けた
- その後、持病について保険診療を受けた
あるいは、
- 予防接種を受けた
- 同日に、別の症状について保険診療を受けた
という場合です。
「自費の診療と保険診療を同じ日に行った」ことだけを理由として、直ちに混合診療になるわけではありません。
重要なのは、それぞれの診療がどのような目的で行われ、保険診療と保険外診療がどのような関係にあるのかという点です。
したがって、混合診療を考えるときには、
「同じ日かどうか」だけで判断するのではなく、「一連の診療として保険診療と保険外診療を組み合わせているのか」を確認する
ことが重要です。
5．まとめ
混合診療について、まず押さえておきたいのは次の点です。
① 混合診療とは、保険診療と保険外診療を一連の診療として組み合わせること。
② 日本の公的医療保険制度では、混合診療は原則として認められていない。
③ その背景には、安全性・有効性の確保、患者負担の増大防止、公平な医療の確保という考え方がある。
④ ただし、保険外併用療養費制度など、一定のルールのもとで併用が認められている場合がある。
⑤ 保険診療と自由診療を「同じ日に行った」というだけで、直ちに混合診療になるわけではない。
混合診療をめぐる判断では、単純に「保険か自費か」だけを見るのではなく、その診療がどのような目的で行われ、保険診療と保険外診療がどのような関係にあるのかを整理することが大切です。
医療機関において保険診療と自由診療を併せて行う場合には、個々のケースについて、算定上のルールを確認したうえで適切に取り扱うことが重要です。