改善報告書の作成、お手伝いします。
対象業務と費用
新規個別指導・個別指導の終了後、厚生局への改善報告書の作成をお手伝いします。
費用：５５，０００～ （添削のみ：２２，０００～）（令和４年８月２日改定）サポートする内容によっては、さらに金額を加算する場合もあります。指摘内容等をお伺いし、見積書を作成いたします。個別対応します。まずはお電話でご依頼内容をお話ください。
改善への対応方法についてもご相談ください。
必要な情報：厚生局からの指摘事項、今後の算定の有無、算定する際の対応予定、その他内容をお聴きします。
指摘事項の口頭通知（厚生局より）
新規個別指導、個別指導の終わる際に、厚生局の担当者の方から、口頭にて指摘事項の通知があります。
不正請求と不当請求の報告（厚生局へ）
不正請求・不当請求の指摘があれば、厚生局で指示する期間において、ほかに同様の事例があるかどうかを調査し、報告すると同時に、国保連、支払基金に減額請求の手続きをとります。また、患者さん本人の一部負担金についても、返還すべき金額があるのであれば、対応をとります。
返還対象の調査で、新規個別指導と個別指導の違い
返還対象については、新規個別指導と個別指導では、その調査範囲に相違があります。
新規個別指導であれば、持参したレセプトの対象者のみとなります。
個別指導であれば、指示のあった期間において、該当請求内容で、不正・不当なものの有無を全ての請求を調査しなくてはなりません。時間も手間も、大変大きなものとなります。
改善報告書の作成は経験があります。（適時指導にて）
具体的な改善報告書の作成についてですが、何度か提出案を作成したことがあります。悪い方での経験者となってしまいましたが、逆にお手伝いすることが可能ですので、ご要望があれば、指摘内容をお聴きし、文案について、提出いたします。
記載の方針としては、（診療の内容ではなく）保険診療の不正請求や不当請求であることの①指摘されたことについて反省し、②同様の請求については、○○（具体的な）によって、適正な算定に努めて参ります。
(※提出書式については、当時は特に定めはありませんでした。おそらく、現在も任意で良いかと思います。サポートする際は随時、厚生局に確認します。）
再度、保険診療の算定について
保険診療についてですが、失礼ですが、ご存知無い方が多いために、指摘されております。
「保険医療機関」で「保険医」が保険診療を行い、患者さん・保険者に請求するのですが、保険診療については、要件を守り、適正に算定しなくてはなりません。その都度、医師の指示が必要です。事務員は請求のための補助者であって、勝手に行ってはだめなのです。仕事のシェアを行って、医師や看護師の負担軽減を行うのはどんどんやっていかなければなりませんが、保険診療の請求に関しては医師がすべての責任を負うこととなります。
作成文案例
例えば、指導料で、カルテの指導内容不足から指摘を受けた場合
○○指導において、記載内容の不足からご指摘を受けた件につきましては、再度、院内で研修を行い、（院内研修の実施状況：実施日時、参加者、研修資料を添付）適正な保険診療について学習いたしました。今後につきましては、指導する際には、指導内容のカルテ記載の徹底を行います。また、算定においては、指導料と指導内容、要件を十分に確認いたします。医師並びに事務相互に連携して、適正な算定に努めます。
※研修資料については、自院で算定している指導料と点数、算定要件を抜き書き作成したもの
心証を良くするためにも、医師も事務も一緒になって学習し、算定要件を把握し、実施することをアピールされるのがよろしいかと思います。くれぐれも、「医師は診療に専念しています。算定は信頼おける事務に全面的に任せています。」とはならないようにお願いします。お忙しいのはわかりますが、保険診療請求の責任者は院長（医師）です。
※こちらはあくまでも文案例です。病院・クリニックによって、指摘された状況、内容等が相違すると考えられますので、個別の作成を行います。
作成されたものがあれば、添削もいたします。
作成した文案がお有りでしたら、添削もいたしますので、お申し出願います。
ただの元事務職員ですが。
文案を作成するのも、添削するのも、経験はありますが、所詮、ただの元事務職員であり、医師ではありません。しかも、そんな細かいことまでともただの事務職員に！と、思われるかもしれませんが、保険診療とは、標準治療等に則って、診療や治療を行い、記録を残すことで、請求できるものです。それでしか、算定してはいけないのです。
ある保険医が「私は、医師であり、患者さんを治療することしかしない。」とおっしゃる方もいらっしゃいましたが、保険医療機関に採用された方であり、保険医の登録も行っておられます。もう、治療するだけではダメなのです。保険診療を行う保険医療機関の保険医なのですから。
保険診療を行いたくないのであれば、自費のみを取り扱う医療機関に勤務するか、ご自身で自費のみを取り扱う医療機関を設立して経営するしかないのです。
すみません。ただの元事務職員が。ただ、ルールはルールなので、それに従ってお金をいただいているはずですので。
行政書士 佐々木浩哉
個別指導・適時調査に対応する支援については、「病院・クリニック」もご覧下さい。（→病院・クリニックへ）
