「監査」になれば、精神的・肉体的負担が大きすぎます。個別指導、適時調査で終わらせましょう。

保険医療機関

「監査」になれば、精神的・肉体的負担が大きすぎます。個別指導、適時調査で終わらせましょう。

監査になると、疑われしまったところなど、もっと深く追求もされます。

返還の金額や、返還しなくてはならない患者さんのリスト作成、多くの時間を使いますし、精神的なダメージはどのようなものかわかりません。

何度も何度も監査に通わなくてはなりません。

行っているあいだは、診療ができませんから、収入が減ってしまうことにもなってしまいます。

新規個別指導・個別指導の対策はできていますか?

個別指導への対策はできていますか? 本当に保険請求の要件を満たしていらっしゃるでしょうか? 「適切な記録」を残していらっしゃいましたか? 先生ご自身もお忙しいところ、さまざまに工夫もされて、記事を残していらっしゃるでしょうが、本当に 大丈夫なのかどうか、どなたがチェックされましたか? 先生ご自身でのチェックでしたら、どうしても甘くなりがちです。先生を責めているわけではありません。傾向として、そうなってしまうのです。

適正な記事が残っていなければ、算定できる要件に合致しないことになってしまいます。不当請求として、指摘されてしまうかもしれませんので、わたしにチェックさせていただけませんでしょうか?

不正・不当請求とは? (→不正・不当請求とは?)

繰り返します。「監査」にだけはしてはだめです。精神的、肉体的負担が大きすぎます。

新規個別指導、個別指導、適時調査で終わらせましょう。結果は通知としても送付されてはきますが、指導や調査の段階でだいたいどのような処分が通知されるかわかると思います。指摘されてしまう内容にもよりますが、自主返還させられる場合もあります。新規個別指導でしたら、今回の対象者で済みますが、個別指導や適時調査では、遡って、算定されたもの全てを再調査し、不正や不当と判断できるものは、リストに起こさなければなりませんし、その分の収益も返還しなくてはなりません。さらに、患者さんの一部負担金も返金しなくてはなりません。その作業量は気の遠くなるものです。
なお、監査に直結する、不正請求とか著しい不当請求とは、どのようなことかご存知ですか?

自主返還だけで済めば良いのですが、指摘内容次第ですが、監査ともなれば、もっと、もっと、追求されます。何度呼び出されるのかもわかりません。そうなると精神的にも肉体的にもつらい思いをします。呼び出されることは、それだけの診療にあてる時間も無くなってしまいます。

最悪は、保険医療機関、保険医の取り消し処分です。

保険医療機関、保険医の取消処分について

保険医療機関の取り消し処分、保険医の取り消し処分となると、保険診療ができません。患者さんに、診療費は全額支払って頂きます。そして、患者さんご自身が健康保険に請求手続きを行っていただきます。一部負担金分を除いた金額が患者さんに返ってはきます。

保険医療期間の取り消しはその施設で保険診療ができません。保険医も取り消しだとすれば、他の保険医療機関へ行ってのアルバイトもできません。しかも、最長5年間。

そうしますと、無事に「監査」が終わってくれることを祈るのみです。

保険診療が、きちんとできていさえいれば、それで良いのです。しかし、どんなに腕がよくとも、患者さんに良い医師だと信頼されていても、保険診療の要件を満たす記録がきちんと残っているかどうかが問題となります。
記録は、毎回のコピペの繰り返しではだめです。少量の定型句からの選択の繰り返しでもだめです。指摘内容のうちに「記載内容が乏しい。」となります。これで、取り消し処分とはなりませんが、印象が良いわけはありません。

業務の紹介をいたします。

院内の掲示物を拝見させてください。掲示物は事務的処理の最終的な姿です。院内を拝見させていただくことと、院長先生へのヒアリングでおおよそ、保険診療がどのくらいできているかなどがわかります。なんともなければ、それで良いのでが、パーフェクトにできている病医院さんを拝見したことはありません。
ご依頼があれば、模擬での個別指導や適時調査内容をチェックいたします。その後、カルテ記載の工夫、電子カルテの活用(テンプレートや定型句)や医院さんの業務の見直しでの対策を行います。先生だけががんばるのでは自ずと限界があります。他の職員が主体的に取り組める仕組みを検討して、提示いたします。お手伝いさせていただけませんか?

行政書士 佐々木浩哉

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