高額療養費制度

高額療養費医療費

高額療養費制度、限度額適用認定証 注意点

入院の医療費を支払う際は、「食事療養費」もかかることに注意してください。

通常だと1食¥460円の負担がかかります。1日3食だと¥1,380円ですし、30日間3食ずつだと¥41,400円かかります。

非課税世帯の方は、食事療養費についても申請を行ってください。それでも1食¥210円(90日以内)の負担です。1日¥630円、30日間3食ともだと¥18,900円になりますので、この分までの支払いを頭にいれておいてください。(70歳以上で非課税だと1食¥100円)

支払いは、高額療養費分だけではなく、食事療養費分も支払いが発生することをお忘れなく。

「高額療養費制度」

1か月あたりの医療費の自己負担額が高額であるときに、世帯の負担上限を超える金額が「高額療養費」の制度により、申請者あて支給されます。

「高額療養費制度」について、まとめたものです。また、同時に「入院時食事療養費」についても、記載しました。 → 高額療養費制度ほか  計算例

※病院への医療費支払いの金額=①+②+③ (以下に①②③を説明)

①保険診療の一部負担金額 ②入院時食事療養費 ③保険外併用療養費(自費)です。高額療養費の手続きを行うと①の支払い金額が違ってはきます。②や③の支払いが必要ですので、ご注意ください。(②についても、所得額により、減額の手続きが可能です。)

高額療養費制度」では、医療機関を受診して医療費の支払後手続きにより、約3か月後に一部負担金額から1か月の医療費から計算した負担金額を引き去った額が指定口座に振り込まれることになっています。

例1:高額療養費のウの区分(標準報酬月額28~50万円)の方の場合、1か月の医療費総額 2,000,000円だとして、医療費の一部負担金額は、600,000円となります。

支払い済みの領収書と必要な書類を記載して、高額療養費を申請すると、約3か月後、自己負担限度額となる97,430円を差し引いた、502,570円が指定口座に振り込まれます。

なお、同一世帯で1年間(最近12ヵ月)に3回以上高額療養費の支給をうけたその後の4回目以降は多数回該当として、自己負担限度額が安くなる方もあります。(高額療養費制度の表を参照)

2月目と3月目のそれぞれの医療費総額が600,000円だったとした場合は、一部負担金額は180,000円となり、自己負担限度額は83,430円です、96,570円が指定口座に入金され、4月目以降も医療費総額が600,000円だったとした場合は、自己負担限度額は44,400円です、135,600円が入金されることとなります。

※上記の件については、医療費のみの説明です。実際の支払いについては、「食事療養費」もありますので、ご留意願います。

※標準報酬月額:社保加入者の保険料等の金額を決定するときの金額(基本3月平均を利用)、社会保険からの給付をする場合もこの金額を基準とする。区分は50段階。ご自身の標準月額については、社会保険担当者の方から聞くしかありませんが、おおよその金額は、支給されている給与の額から推測できます。

「限度額適用認定証」の発行申請

上記の場合で、医療費の一部負担金額が高額だとわかってますから、国保であれば、市町村役場に行って、「限度額適用認定証」というものを発行してもらって、保険医療機関に提示してください。

その場合、保険医療機関では、医療費の総額から、自己負担限度額を計算し、97,430円だけを請求してくれますので、その金額を支払って終了です。

但し、「限度額適用認定証」は該当する診療月の月末までに提示するようにしてください。

(何日か猶予してくれる保険医療機関もありますが、その診療月のうちに提示するのがマナーです。)

例1の場合、「限度額認定証」提示しておけば自己負担限度額の支払いで終了となりますので、1月目97,430円支払い、2月、3月目83,430円支払い、4月目以降 44,400円支払いとなります。

※上記と同様に医療費には、保険診療分と「食事療養費」があります。所得の区分で、1食あたりの支払いが必要です。ご留意願います。

市町村民税非課税世帯の方へのお願い

 

限度額適用認定証」を発行してもらいにいく際には、「入院時食事療養費」についても申請して証明書を発行してもらってください。保険医療機関にその月内に提示すると、食費分を減額してもらえます。

こちらは、後日の給付(指定口座への入金)ではなく、提示した月からの適用(減額され請求)となります。支払ったあとでの給付はしていただけませんので、ご注意願います。

※通常、保険医療機関では、「高額療養費」が住民税非課税となる場合、「食事療養費」についてもチェックはしてますが、提示されないことには、その請求金額も一般の世帯と同額とするしかありません。

高額療養費と交通事故第3者行為請求

高額療養費の趣旨に反するので、交通事故の被害者が健康保険証を使っている場合、第3者行為の請求申請をしているのであれば、高額療養費や入院時食事療養費の対象とはなりません。

交通事故でも健康保険証は使用できますが、最終的には加害者が加入している自賠責保険や任意保険会社に全額の請求が行われています。

立て替え払いをしているだけです。

行政書士 佐々木浩哉

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