新規個別指導、個別指導が終わったあとの改善報告書の作成をお手伝いします。

改善報告書の作成、お手伝いします。

指摘事項の口頭通知（厚生局より）

新規個別指導、個別指導の終わる際に、厚生局の担当者の方から、口頭にて指摘事項の通知があります。改善を求められる内容は、この時に教えていただきますので、できるだけ、この時にできるだけ、聞きもらさないようにお願いします。書面でも通知はありますが、対応は早く始めたほうが良いと思います。おおよそ、1か月程度での報告が求められます。その間にレセプト点検も同じように行わなければなりません。対応出来る期間は結構、短いのです。

「新規個別指導」「個別指導」の対象と指摘事項の及び範囲

「新規個別指導」（１０件を指定）では、今回、指摘された事項だけが変換の対象となります。患者さんの減点分が返還の対象になります。そのほかの方の分は何もしなくてかまいません。ただし、あまりよろしくない時は、１年後に再調査となることがありますので、ご注意願います。（＝個別指導があります。今度は10件ではなく、40件です。）

「個別指導」（４０件を指定）では、不正請求・不当請求の指摘があれば、厚生局で指示する期間において、ほかに同様の事例があるかどうかも調査し、報告すると同時に、国保連、支払基金に減額請求の手続きをとります。また、患者さん本人の一部負担金についても、返還すべき金額があれば、対応をとらなければなりません。不正請求や目に余る不当請求など、保険請求を無視しているような行為があれば、即「監査」となることも有り得ます。

通常、個別指導の対象となるのは、高額請求が２年続いて、集団的個別指導が行われ、その後も２年間、高額請求が続き、年度末に翌年の個別指導の対象医療機関となるかどうかを判断されるか、保険者からの指摘、患者さんからの情報等により、即時対象となることもあります。

不安があるのであれば、下記にご連絡ください。どのようなことをすれば、傷が浅く済むのかを一緒に考えましょう。ただし、特効薬はありません、地道に記録が必須です。

改善報告書の作成は経験があります。（適時指導にて）

改善報告書の作成についてですが、何度か提出案を作成したことがあります。悪い方での経験者となってしまいましたが、逆にお手伝いすることが可能です。調剤薬局さんのお手伝いをしましたし、訪問看護ステーションさんも。要領は同じです。わたしがサポートできます。

(※提出書式については、厚生局さんからの指示があります。）

保険診療請求と責任の所在について

「保険医療機関」で「保険医」が保険診療を行い、患者さん・保険者に請求するのですが、保険診療については、要件を守り、適正に算定しなくてはなりません。その都度、医師の指示が必要です。事務員は請求のための補助者であって、勝手に行ってはだめです。仕事のシェアを行って、医師や看護師の負担軽減を行うのはどんどんやっていかなければなりませんが、保険診療の請求に関しては医師がすべての（最終的な）責任を負うこととなります。

せっかく事務を雇っているのになぜ？と思われる方は多いのですが、それが医師の責務であり、特権でもあるのです。医師にしかできない行為なのです。

作成文案例の紹介（あくまでも文案例です）

例えば、指導料で、カルテの指導内容不足から指摘を受けた場合

「○○指導において、記載内容の不足からご指摘を受けた件につきましては、再度、院内で研修を行い、適正な保険診療について学習いたしました。今後につきましては、指導する際には、指導内容のカルテ記載の徹底を行います。また、算定においては、指導料と指導内容、要件を十分に確認いたします。医師並びに事務相互に連携して、適正な算定に努めます。」これは、書きすぎかもしれませんね。

指摘された内容によっては、あまりにも具体的な改善方法になるとかえって問い合わせがあるそうですので、お気をつけください。

くれぐれも、「医師は診療に専念しています。算定は信頼おける事務に全面的に任せています。」とはならないようにお願いします。保険診療請求をしていいのは、事務員ではなく、医師のみです。

そして、最終責任者は院長先生ですから。

※こちらはあくまでも１案です。病院・クリニックによって、指摘された状況、内容等が相違すると考えられますので、個別の添削・作成の支援を行います。お問い合わせは下記まで。

ただの元事務職員ですが。

前にも触れましたが、文案を作成するのも、経験はあります。ただの元事務職員でしかありませんし、医師ではないことで、最初から相手にされないこともありました。ただし、保険診療の請求は２０年以上行っております。

ある保険医の方が「私は、医師であり、患者さんを治療することしかしない。」とおっしゃる方もいらっしゃいましたが、保険医療機関に採用された方であり、保険医の登録も行っておられます。勘違いされておられました。治療するだけではダメなのです。保険診療を行う保険医療機関の保険医なのですから。

対象・対策する業務、内容は？

新規個別指導・個別指導の終了後、厚生局への改善報告書の作成をお手伝いします。改善方法についてもお示ししますので、より具体的に指摘された内容を教えてください。

必要な情報：厚生局からの指摘事項、今後の算定の有無、算定する際の対応予定、その他内容をお聞きします。

改善報告書案作成業務の実施について

・令和5年12月1日より、改善報告書案作成の業務を全国対応いたします。なお、詳細については、クリニックの支援　に記載されてありますので、そちらをご覧ください。

ただ、大きい病院さんは、外部から入るより、自身の病院でがんばったほうがよいかもしれませんね。判断はおまかせしますが、商売っ気もなくてすみません。

内容はお聞きして、改善報告書だけではなく、病院全体のサポートを行わなければならない場合もあります。まずは、ご連絡ください。

下記の「個別指導・適時調査対策支援」の中段以降に「改善報告書案の作成業務」の内容が記載されてありますので、参考にしてください。

病院・クリニック業務支援

病医院　新規設立・法人化	個別指導・適時調査対策支援

医療監視事務支援	不正請求・不当請求とは

行政書士　佐々木浩哉

個別指導・適時調査に対応する支援については、「病院・クリニック」もご覧下さい。（→病院・クリニックへ）