インフルエンザ予防接種日の初・再診料算定について
― 会計検査院指摘と今後のリスク ―
まず最初に
インフルエンザ予防接種と同日の診療で初診料・再診料を算定していませんか？
2026年度診療報酬改定では、
健診や予防接種などと同日に行われた診療についての算定ルールが、従来よりも明確に整理されました。
特に注意が必要なのが、
インフルエンザ予防接種などの公費事業と保険診療の併算定
です。
この問題は、単なる制度解釈ではなく、
すでに 会計検査院の調査対象となったテーマです。
会計検査院が指摘した内容
会計検査院の調査では、
特定健診等と同日に行われた診療について、（※「等」には予防接種も含まれる）
- 健診に含まれる問診・診察
- 保険診療の再診料
が 実質的に重複して評価されている可能性があるとして指摘されました。
調査の結果、
全国で 数億円規模の支払いが対象となる可能性があるとされています。 会計検査院の指摘の前にも同様の通知はなかったか？ 結局会計検査…
重要なのは、
特定の医療機関の問題ではなく、全国的に発生していた
という点です。
なぜ多くの医療機関で算定されていたのか
現場では次のような事情がありました。
- 明確な禁止規定がなかった
- 健診と診療を別行為として扱う運用
- 医事会計システムの自動算定
そのため、
意図せず算定されていた医療機関も多い
と考えられています。
2026診療報酬改定の意味
今回の改定は、
これまでの「解釈」を
制度として明確化
したものです。
つまり
| 従来 | 現在 |
|---|---|
| 解釈に幅があった | 算定不可が明確 |
という位置づけです。
実はインフルエンザ予防接種は確認が容易
インフルエンザ予防接種は
- 市町村の公費事業
- 実施記録が行政に存在
しています。
そのため
予防接種実施データ
×
レセプトデータ
を照合すれば
同日算定の有無は比較的容易に確認できる構造
になっています。
現時点では全国一斉調査が行われているわけではありませんが、
もし調査対象になった場合
レセプト誤請求として整理される可能性
も否定できません。
問題は「発覚後の事務量」
仮に算定整理が必要になった場合、
次の作業が発生します。
- 対象患者抽出
- 返金金額計算
- 保険者への取り下げ、再請求
- 患者別返金管理
- 市町村返還資料
- 患者への返金対応
医療機関によっては
数百〜数千名規模（数年から５年間分）
になることもあります。
多くの医療機関では
会計窓口が対応できなくなる
ことが問題になります。
そこで作成したのが
RQS（返金一括照会システム）
RQSは
大量の返金処理をExcelで一括管理する仕組み
です。
主な機能
- 返金金額自動計算・集計
- 患者返金一覧
- ＩＤ入力による患者毎返金調書
- 市町村返還資料作成
- 返金状況管理（返金日入力）
つまり
会計窓口の事務負担を最小限にする仕組み
です。
対応方法は医療機関の判断です
この問題への対応にはいくつかの選択肢があります。
例えば
- 今後の算定だけ見直す
- 過去データを確認する
- 自主整理（返還・返金）する
いずれを選ぶかは
医療機関の判断です。
ただし一つ言えることは、
もし調査が入った場合、短期間で対応できるか
という点は、一度確認しておく価値があります。
無料で確認できます
もし次のような疑問があれば
お気軽にご相談ください。
- 自院の算定件数や算定状況にも対応ができるか？
- どれくらいの業務量軽減となるのか？
- 返金処理（ＲＱＳ対応）はどう変わるのか？
- RQSは簡単に誰でも扱えるのか？難しいことはないのか？
- 本当に導入効果はあるのか？
簡単な確認だけでも構いません。デモも行えます。
ただし、導入に関しては、基本システムはありますが、カスタマイズの必要性があります。
さらに、システムそのものを購入いただくものではありません。利用できる権利を売るものです。勝手に他の保険医療機関に販売・無償譲渡も契約書にて禁止事項といたします。
お問い合わせ
RQSの内容については、下記よりお問い合わせください。
電話０１９－６１３－８８２７ 【お問い合わせ】：問い合わせ（メール）をクリック