保険診療の仕組み 保険診療として報酬が支払われるのは

保険医療機関

1.保険診療の仕組みについて

患者さんとなる国民は、保険料として保険者という保険診療の支払いを束ねるところに保険料を支払っています。その保険者には、国や市町村からも、税金の一部を拠出しています。また、社会保険の加入事業者は、保険者に保険料を支払っています。

患者さんが、病気で保険医療機関を受診すると、通常3割の自己負担金を支払い、残りの7割については、保険医療機関が審査支払機関を通して、保険者に請求し、支払いが行われます。

このように、通常は医療費の大部分が保険に基づいて支払いが行われ、患者さんの窓口負担はおおむね軽く済んでいます。

2.医療保険に関わる法について

大別すると、自費診療分と医療保障分とに分けられます。その医療保障分については、社保といわれる協会健保、組合健保、船員保険などや、国保、そして、後期高齢者医療と言われるものがあります。また、公費医療というものが、補完しています。

3.保険診療とは

保険診療とは、保険者保険医療機関との間の公法上の契約であり、保険医療機関の指定、保険医の登録は、保険診療のルールを熟知していることが前提となっています。

4.健康保険法とは

目的(法第1条) 疾病、負傷等に関して保険給付を行い、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

基本理念(法第2条) 健康保険制度については、医療保険制度の基本をなすものである(中略) 医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用負担の適正化、並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない。

5.保険診療として診療報酬が支払われるには

保険医が保険医療機関において、健康保険法、医師法、医療法等の各種関係法令の規定を遵守し、療養担当規則の規定を遵守し、医学的に妥当適切な診療を行い、診療報酬点数表に定められたとおりに請求をおこなう必要があります。(国と保険医療機関は契約を行っており、保険診療のルールに従って、診療を行い、保険医療機関はその対価を得ています。)

 

 

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