指導とは
目的：「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させること」（監査大綱）
（健康保険法第73条）
保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。→厚生労働大臣の指導を受ける義務がある。
指導後の措置（個別指導の場合） 概ね妥当 ＜ 経過観察 ＜ 再指導 ＜ 要監査
監査とは
目的：「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」（監査要綱）
不正請求とは
詐欺や不法行為に当たるもの ・架空請求 ・付増請求 ・振替請求
不当請求とは
算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの 例1：管理料算定するも要件である結果や計画、指導の要点を記載せず 例2：加算要件の担当医師以外の診断等 例3：検査結果等の記録なしでの管理料等算定
健康保険上の処分の基準
監査要綱 保険医登録・保険医療機関指定取消処分の基準：故意に不正又は不当な診療（診療報酬の請求）を行ったもの。重大な過失により、不正又は不当な診療（診療報酬の請求）を行ったも監査後の措置
行政上の措置
保険医療機関・保険医の 1 指定・登録の取消（取消処分） 2 戒告 3 注意 なお、取消処分となった場合原則として、5年間は再指定・再登録を行わない
経済上の措置 診療内容又は診療報酬の請求に関し不正、不当の事実が認められた場合、原則として5年間分を返還する。40％の加算金が加えられることもある。（健康保険法第58条）
平成29年度の指導、監査等実施状況の概況
監査を受けた保険医療機関・保険医等 66施設 167人 このうち登録・指定の取消（取消相当含む）を受けた保険医療機関・保険医等 28施設 18人
指導、適時調査、監査により 返還を求めた金額は約72億円（厚生労働省発表）
診療報酬請求における留意点
・保険医と保険医療機関は、診療報酬のルールをよく理解し、勝手な解釈に基づいて請求しない。
・分からない場合は診療報酬点数表を確認する。それでも分からなければ厚生（支）局に問い合わせる。
・厚生（支）局が実施する説明会や指導に出席する。
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