医療保険診療における不正請求・不当請求とは?

保険医療機関

医療保険診療における不正請求、不当請求とは?

不正請求や不当請求の定義が書かれているのが監査要綱です。どちらも監査や監査による処分に影響するものであるため、不正請求と不当請求の定義に加え、監査やその後の処分に関して説明していきたいと思います。

監査要綱と監査の目的とはなにか?

まずは、監査要綱監査の目的 があります。
保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、
不正又は著しい不当が疑われる場合等において、
的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」

とあります。

※保険診療における指導・監査(→保険診療における指導・監査 厚生労働省HPより)

そこで、「保険診療の理解のために」として (→保険診療の理解のために PDF 印刷注意P66あり)
厚生労働省保険局医療課医療指導監査室より、各行為について、解説が記載されてます。

「不正請求」とは、詐欺や不法行為に当たるもの

例えば、
その月に受診していない患者の保険証番号を使って、前の月と同じ内容の診察を請求した。
架空請求
・1か月に2回しか診察していないのに再診料を4回請求した。
付増請求
・実際に行った創傷処置が50㎠であったにもかかわらず請求は500㎠~3000㎠で行った。
振替請求

「不当請求」とは、算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの
例1 診療録に腫瘍マーカーの検査結果・治療計画の要点を記載していないにもかかわらず、悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定している。
例2 専ら画像診断を担当する医師が読影していないにもかかわらず、画像診断管理加算を算定している。
例3 診療録にモニターの要点を記載をしていないにもかかわらず、呼吸心拍監視を算定
している。 そのほかにも様々な指導料や管理料があると思います。その算定要件を確認してください。「要点を記載する。」「指導した資料を添付する。」などがあって、算定できるものとしているはずです。

不正請求や不当請求の発覚による 健康保険法上の処分の基準

監査要綱には下記のとおり記載があります。
保険医登録・保険医療機関指定取り消し処分の基準
故意に不正又は不当な診療(診療報酬の請求)を行ったもの。
重大な過失により、不正又は不当な診療(診療報酬の請求)をしばしば行ったもの。
故意ではなくとも、重大な過失が認められれば、健康保険法上の処分の対象となりうる。

不正請求や著しい不当請求による監査を行った後の措置

・行政上の措置
保険医療機関・保険医の
指定・登録の取消(取消処分)
・戒告
・注意
取消処分となった場合、原則として、5年間は再指定、再登録を行わない。

・経済上の措置
診療内容または診療報酬の請求に関し不正、不当の事実が認められた場合、
原則として5年間分を返還する。40%の加算金が加えられることもある。

令和元年度の指導・監査の実施状況(厚生局) 令和3年1月12日掲載

(→令和元年度の指導・監査の実施状況)  令和3年1月12日掲載

随時更新の状況を確認しておりましたが、令和3年1月12日付けで、令和元年度の状況が厚生労働省のホームページに掲載されておりました。(令和3年1月23日記載)

不正請求・不当請求と電子カルテへの追記は記載時刻が残るので細心の注意が必要です。

不正請求・不当請求のことについては、わかっていただけましたでしょうか?
たいしたことがないと思って、不正請求や不当請求を行っておられませんか?
それらに該当する行為は絶対にやってはいけないのです。

電子カルテの場合は、記載の注意が必要です。もし、追記、修正を行うのであれば、気をつけなければなりません。電子カルテには通常、記載を行った日時の記録が残ります。必要な追記であっても、内容によっては、カルテの改竄とされてしまう恐れがあります。

個別指導や適時調査となった際には、質問内容への回答だけで、余計な追加はしないでください。人間は、隠そうとする場合、つい余計なことを話してしまうことが多いのです。自身で墓穴をほることの無いようお願いします。

不正請求・不当請求と受け取れかねない行為への対処方法

もし、不正請求や不当請求と受け取れかねない行為とわかったのであれば、該当する患者さんの診療報酬請求明細書(レセプト)の「返戻依頼」を行って下さい。返戻後の正しいカルテとなるものを基に患者さんの一部負担額の差額があれば、返金等の手続きをとってください。
何もしないで、指摘され、監査に移行したのでは、「処分」されてしまう可能性が高いのです。
最悪は保険医、保険医療機関の取消処分です。そうなる前に、「返戻依頼」を行っていただき、処理してください。また、3号紙も、訂正していただくようお願いします。
個別指導の実施については、理由を教えてはもらえません。不正請求や不当請求の通報(厚生局等への電話や文書にて)があったからかもしれません。繰り返します。通知後であっても、該当する事例があるのであれば、レセプトの返戻依頼を行ってください。自身で正しい診療報酬請求をし直していただくようお願いします。絶対に指摘されないことは補償できませんが、正しく行おうとすることによって最悪の事態を回避できるかもしれません。
回避できるかもとしたのは、厚生局さんは保険診療の点検を行うプロです。やましいことはわかってしまうでしょう。どれくらい効果があるかは残念ながら、わかりません。

監査要領には、不正請求や著しい不当請求があった場合、厚生局の監査に移行してしまいます。何度も呼び出しがあったり、より厳しく見られてしまいます。

しつこくて申し訳ありません。個別指導通知後の、電子カルテでの追記については、十分に留意して行ってください。(←改竄による証拠隠し、悪質とされてしまう恐れがあります。) 

監査への対応は大変です。個別指導や適時調査で終わらせましょう。

個別指導は数年に1度程度、適時調査は2年に1度程度で済ませることができますが、監査となった倍は、何度も厚生局に呼び出されます。その事前準備や自身の病医院の該当する項目の点検に疲弊してしまいます。監査当日は、代診をお願いするか、休診としなければなりません。保険者や患者本人への返金もありますし、監査後の結果も病医院名や不正・不当とされた行為、返還点数についても全て、公表されてしまいます。相当なダメージを負ってしまいます。なんとか、個別指導や適時調査までで終わらせましょう

 不正請求でないのであれば、認めないようお願いします。ごまかすとか欺くのでもありません。信念を持ってお話ください。ただし、療養担当規則に沿った診療を行っていたとしての発言です。そう思っていたとしても誤りもあります。解釈を誤っていたのであれば、素直に認めてください。今後の指導をよくお聞きください。くれぐれも余計なことは話さず、質問への回答にも十分にご留意いただくようお願いいたします。

事務分野における個別指導・適時調査の対策を支援しております。

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行政書士 佐々木浩哉

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