不正請求・不当請求とは? 違反行為です。知らないと病医院を潰しちゃいます。

保険医療機関

不正請求、不当請求とは?違反行為です。知らないと病医院を潰しちゃいます。

まずは、監査要綱
監査の目的 があります。
保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、
不正又は著しい不当が疑われる場合等において、
的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」  とあります。

※保険診療における指導・監査(→保険診療における指導・監査 厚生労働省HPより)

そこで、「保険診療の理解のために」として (→保険診療の理解のために PDF 印刷注意P66あり)
厚生労働省保険局医療課医療指導監査室より、各行為について、解説が記載されてます。

不正請求とは、詐欺や不法行為に当たるもの

例えば、
その月に受診していない患者の保険証番号を使って、前の月と同じ内容の診察を請求した。
架空請求
・1か月に2回しか診察していないのに再診料を4回請求した。
付増請求
・実際に行った創傷処置が50㎠であったにもかかわらず請求は500㎠~3000㎠で行った。
振替請求

不当請求とは、算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの
例1 診療録に腫瘍マーカーの検査結果・治療計画の要点を記載していないにもかかわらず、
悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定している。
例2 専ら画像診断を担当する医師が読影していないにもかかわらず、画像診断管理加算を
算定している。
例3 診療録にモニターの要点を記載をしていないにもかかわらず、呼吸心拍監視を算定
している。 そのほかにも様々な指導料や管理料があると思います。その算定要件を確認してください。「要点を記載する。」「指導した資料を添付する。」などがあって、算定できるものとしているはずです。

健康保険法上の処分の基準

監査要綱には下記のとおり記載があります。
保険医登録・保険医療機関指定取り消し処分の基準
故意に不正又は不当な診療(診療報酬の請求)を行ったもの。
重大な過失により、不正又は不当な診療(診療報酬の請求)をしばしば行ったもの。
故意ではなくとも、重大な過失が認められれば、健康保険法上の処分の対象となりうる。

監査後の措置

・行政上の措置
保険医療機関・保険医の
指定・登録の取消(取消処分)
・戒告
・注意
取消処分となった場合、原則として、5年間は再指定、再登録を行わない。

・経済上の措置
診療内容または診療報酬の請求に関し不正、不当の事実が認められた場合、
原則として5年間分を返還する。40%の加算金が加えられることもある。

平成30年度の指導・監査の実施状況

(→平成30年度の指導・監査の実施状況

不正請求・不当請求のことについては、わかっていただけましたでしょうか?
たいしたことがないと思って、不正請求や不当請求を行ってませんか?
それらに該当する行為は絶対にやってはいけません。

ただし、監査対策だけとするならば、不正請求は絶対にやってはいけない行為であり、
不当請求であっても、著しくなければ、監査の対象とはなりません。

もし、今までは、個別指導や適時調査の対策を十分にとっていなかったとした場合にですが、
不備があれば、不当請求までにしていただく努力をしなくてはなりません。
診療報酬の返還で済むのです。著しい不当請求となれば、監査に進んでしまいます。
そのことを念頭にして対策していくしかありません。
指導や調査の場面となった時にはこちらに非がなくとも、どうしても、どぎまぎとしてしまいます。
どうみても、不備などがある場合、故意ではないことを強調してください。
不正請求ととられかねないのであれば、不当請求としての指摘を受けるように返答してください。

 

追記します。(令和2年2月1日 17時)

まだ、個別指導や適時調査までに時間があるのであれば、不正請求や不当請求の診療報酬請求明細書
(レセプト)の「返戻依頼」を行って下さい。患者さんの一部負担額の差は返金の手続きをとってください。
何もしないで、指摘され、監査に移行したのでは、「処分」されてしまいます。
最悪は保険医、保険医療機関の取消処分です。そうなる前に、「返戻依頼」するのです。
3号紙は、訂正して下さい。
個別指導は、不正請求や不当請求の通報(厚生局等への電話や文書にて)があったからかもしれませんが、自身で正しい診療報酬請求をし直すのです。そのことによって最悪の事態を回避できるかもしれません。
時間もない場合は、不正請求となりそうなところを不当請求となるような、そんな手立てを検討する
しかありませんが、厚生局は保険診療の点検を行うプロです。やましいことはわかってしまうので、
どれくらい効果があるかはわかりません。   (追記はここまで)

厚生局の監査に移行してしまうと何度も呼び出しがあったり、より厳しく見られてしまいます。
最悪でですけど、「保険医・保険医療機関の指定取消」となってしまうことがあります。

そして、カルテの改ざんとされてしまうので、個別指導の対策としての追記は絶対にだめです。

個別指導通知後の、追加でカルテに記載してはいけません。(←証拠隠し、悪質とされます。)
電子カルテは特に、日時の記録も残ってしまいます。

「監査になってしまっては絶対にだめです!」 

なんとか、個別指導や適時調査までで終わらせましょう
不正請求でないのであれば、認めてはいけません。回答に注意しましょう

※個別指導対策支援・適時調査対策支援を行っています。お問い合わせください。

(関連投稿→医療機関関係 )

タイトルとURLをコピーしました