なぜ?保険診療 療養担当規則とは保険診療を行う基準

療養担当規則

療養担当規則とは

1.療養担当規則とはなにか

通常、療養担当規則とありますが、本来は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」(→療養担当規則全文)と言います。第1条に療養の範囲=保険診療の範囲 として定めており、

一 診察

二 薬剤又は治療材料の支給

三 処置、手術その他の治療

四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護 とあります。

保険診療として診療報酬が支払われるには、保険医が保険医療機関において、健康保険法、医師法、医療法等の各種関係法令の規定を遵守し、「療養担当規則」の規定を遵守し、医学的に妥当適切な診療を行い、診療報酬点数表に定められた通りに請求を行うこと。

以下に「療養担当規則」の条項等についてだいぶ省略して記載します。

療養の給付の担当方針

2.療養の給付の担当方針(第2条)

医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。患者の療養上妥当適切なものでなければならない。

診療に関する照会

3.診療に関する照会(第2条の2)

保険医療機関は、他の医療機関から(療養の)照会があった場合には、これに適切に対応しなければならない。

適正な手続きの確保

4.適正な手続きの確保(第2条の3)

担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣等に対する申請、届出等に関わる手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続きを適正に行わなければならない。

健康保険事業の健全な運営の確保

5.健康保険事業の健全な運営の確保(第2条の4)

保険医療機関は、健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。

経済上の利益の提供による誘引の禁止

6.経済上の利益の提供による誘引の禁止(第2条の4の2)

利益を提供して、患者が自己の保険医療機関の診療を受けるように誘引してはならない。(一部負担金額は、診療費の給付割合を守らなくてはならない)

特定の保険薬局への誘導の禁止

7.特定の保険薬局への誘導の禁止(第2条の5)

保険医の発行した処方箋を特定の保険薬局に持参し、調剤を受けるよう指示等行ってはならない。またその対償として金品等を受け取ってはならない。

掲示

8.掲示(第2条の6)

保険医療機関は、見やすい場所に、厚生労働大臣が定める事項を掲示しなければならない。

受給資格の確認

9.受給資格の確認(第3条)

保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない。ただし、緊急やむを得ない場合にあたっては、この限りではない。

要介護被保険者等の確認

10.要介護被保険者等の確認(第3条の2)

訪問看護、訪問リハその他の介護保険法第7条第5項に規定する居宅サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

被保険者証の返還

11.被保険者証の返還(第4条)

療養の給付を担当しなくなったときは当該患者に返還しなければならない。

一部負担金の受領

12.一部負担金の受領(第5条)

一部負担金、食事療養費標準負担額を受領しなければならない。選定療養により支払いを受けることができる。

領収証等の交付

13.領収証等の交付(第5条の2、第5条の2の2)

正当な理由が無い限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証、明細書を無償で交付しなければならない。公費負担患者についても明細書を無償で交付しなくてはならない。

食事療養

14.食事療養(第5条の3)

食事療養は、病状に応じて適切に行い、内容の向上に努めなければならない。選定療養による場合、内容及び費用について説明、同意を得なければならない。なお、掲示も行わなければならない。

生活療養

15.生活療養(第5条の3の2)

適切な生活療養を行う必要がある。内容及び費用について説明、同意を得、掲示も行う。

保険外併用療養費に係る療養の基準等

16.保険外併用療養費に係る療養の基準等(第5条の4)

評価療養、患者申出療養又は選定療養等の支払いにおいて、予め、患者に対してその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない、その費用に関する事項を掲示しなければならない。

証明書等の交付

17.証明書等の交付(第6条)

患者から保険給付を受けるために必要な証明書、意見書等の交付を求められたときは、無償で交付しなければならない。

指定訪問看護の事業の説明

18.指定訪問看護の事業の説明(第7条)

指定訪問看護の受ける必要があると認めた場合には、利用手続き、提供方法及び内容等につき、十分説明を行うように努めなければならない。

診療録の記載及び整備

19.診療録の記載及び整備(第8条)

療養の給付の担当に関し、必要な事項を記載し、他の診療録と区別して整備しなければならない。

帳簿等の保管

20.帳簿等の保管(第9条)

帳簿の保管義務を3年保存とする。診療録は完結の日から5年保存とする。これらは区別して保存しなければならない。

通知

21.通知(第10条)

意見を付して、保険者に通知しなくてはならない事項がある。1.家庭事情等で、退院困難 2.不行跡により事故 3.指揮に従わない 4.詐欺等に不正により、療養又は受けようとした。

入院

22.入院(第11条)

必要な寝具等を用意する。病状に応じた対応、適切な注意、指導を行わなければならない。許可病床数内で入院させなければならない。

看護

23.看護(第11条の2)

患者の負担により、勤務する看護師以外の者による看護をさせてはならない。必要な体制の整備に努めなければならない。

報告

24.報告(第11条の3)

地方厚生局長あて、療養の給付の担当に関する事項について、報告を行わなければならない。

 

つづいて、第2章 保険医の診療方針等については、別葉になります。 (→「その3」に続く)

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