なぜ?保険診療 契約を破れば処分される。「指導・監査」 不正請求、不当請求

保険医療機関

指導とは

目的:「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させること」(監査大綱)

(健康保険法第73条)

保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。→厚生労働大臣の指導を受ける義務がある。

指導後の措置(個別指導の場合)  概ね妥当 < 経過観察 < 再指導 < 要監査

監査とは

目的:「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」(監査要綱)

不正請求とは

詐欺や不法行為に当たるもの  ・架空請求 ・付増請求 ・振替請求

不当請求とは

算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの  例1:管理料算定するも要件である結果や計画、指導の要点を記載せず 例2:加算要件の担当医師以外の診断等 例3:検査結果等の記録なしでの管理料等算定

健康保険上の処分の基準

監査要綱 保険医登録・保険医療機関指定取消処分の基準故意に不正又は不当な診療(診療報酬の請求)を行ったもの。重大な過失により、不正又は不当な診療(診療報酬の請求)を行ったも監査後の措置

行政上の措置

保険医療機関・保険医の 1 指定・登録の取消(取消処分)  2 戒告  3 注意  なお、取消処分となった場合原則として、5年間は再指定・再登録を行わない

経済上の措置 診療内容又は診療報酬の請求に関し不正、不当の事実が認められた場合、原則として5年間分を返還する。40%の加算金が加えられることもある。(健康保険法第58条)

平成29年度の指導、監査等実施状況の概況

 (→概況 実施状況PDF

監査を受けた保険医療機関・保険医等 66施設 167人  このうち登録・指定の取消(取消相当含む)を受けた保険医療機関・保険医等 28施設 18人

指導、適時調査、監査により 返還を求めた金額は約72億円(厚生労働省発表)

診療報酬請求における留意点

・保険医と保険医療機関は、診療報酬のルールをよく理解し、勝手な解釈に基づいて請求しない。

・分からない場合は診療報酬点数表を確認する。それでも分からなければ厚生(支)局に問い合わせる。

・厚生(支)局が実施する説明会や指導に出席する。

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