医療保険診療における不正請求・不当請求とその対策

保険医療機関のための

医療保険診療における不正請求、不当請求とその対策

不正請求や不当請求の定義が書かれているのが監査要綱です。どちらも監査や監査による処分に影響するものであるため、不正請求と不当請求の定義に加え、監査やその後の処分に関して説明していきます。

監査要綱と監査の目的とはなにか？

まずは、監査要綱に監査の目的　があります。
「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」　とあります。

※保険診療における指導・監査（→保険診療における指導・監査　厚生労働省HPより）

そこで、上記のリンク先サイトに「保険診療の理解のために」として　（ PDF 印刷注意P６６あり）厚生労働省保険局医療課医療指導監査室より、各行為について、解説が記載されてます。指導・調査・監査とも記載されている内容の理解が大事です。印刷して、内容の確認をお願いいたします。

不正請求とは

「不正請求」とは、詐欺や不法行為に当たるもの

例えば、
・その月に受診していない患者の保険証番号を使って、前の月と同じ内容の診察を請求した。
→架空請求
・1か月に２回しか診察していないのに再診料を４回請求した。
→付増請求
・実際に行った創傷処置が５０㎠であったにもかかわらず請求は５００㎠～３０００㎠で行った。
→振替請求

不当請求とは

「不当請求」とは、算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの
例１　診療録に腫瘍マーカーの検査結果・治療計画の要点を記載していないにもかかわらず、悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定している。
例２　専ら画像診断を担当する医師が読影していないにもかかわらず、画像診断管理加算を算定している。
例３　診療録にモニターの要点を記載をしていないにもかかわらず、呼吸心拍監視を算定
している。　そのほかにも様々な指導料や管理料があると思います。その算定要件を確認してください。「要点を記載する。」「指導した資料を添付する。」などを行い、カルテに記載があって、算定できるものとしているはずです。保険診療を行うということは、治療のみならず、記録が重要だということを認識願います。

どうして良いかさっぱりわからない方でもどうぞ、下記にお問い合わせください。

電話：019ｰ613ｰ8827までメール：お問い合わせ（メール）へ

行政書士佐々木浩哉事務所

査定減も不当請求の一種。毎月の対応、どうしてますか？

査定減通知書の取り扱いはどうされていますか？査定減は、不当請求として、減点されています。次にその査定を放置すれば、不当請求を行っているのになんら対策をとらない。とされてしまいます。「意見があわないんだ。」ではなく、なぜ、査定されてしまうのか、わからないのなら、厚生局（支局）に聞いてみましょう。もっとなんらかのアクションは起こしましょう。理不尽であれば、何度も、再審査請求をださなければなりません。これも不当請求対策になります。

対策はどうされてますか？お手伝いしましょうか？

それぞれの施設で不正請求・不当請求対策は違います。ただ、もし、何もしていないのであれば、個別指導や適時調査によって、指摘され、監査へ移行するかもしれません。監査に移行すれば、とてつもない負担が予想されます。全国で毎年100億近くの金額の返還がなされています。わざと査定されるようなことはしていないのに、査定は、正当だと思っていても、どこかに穴があるから減点されているはずで、指摘され、返還させられるのも同様です。取り敢えず、模擬の個別指導や模擬の適時調査しませんか？　ヒアリングにてほかの方法が良い病院、クリニックかもしれません。わたしがお手伝いします。まずは、下記にご連絡下さい。

電話：019ｰ613ｰ8827までメール：お問い合わせ（メール）へ

行政書士佐々木浩哉事務所

不正請求や不当請求の発覚による　健康保険法上の処分の基準

監査要綱には下記のとおり記載があります。
保険医登録・保険医療機関指定取り消し処分の基準：故意に不正又は不当な診療（診療報酬の請求）を行ったもの。又、重大な過失により、不正又は不当な診療（診療報酬の請求）をしばしば行ったもの。故意はもちろんダメですが、故意ではなくとも、重大な過失と認めめられれば、健康保険法上の処分の対象となり、不利益を被るのです。

不正請求や著しい不当請求による監査を行った後の措置

・行政上の措置
保険医療機関・保険医の
・指定・登録の取消（取消処分）
・戒告
・注意
取消処分となった場合、原則として、５年間は再指定、再登録を行わない。

・経済上の措置
診療内容または診療報酬の請求に関し不正、不当の事実が認められた場合、原則として５年間分を返還する。４０％の加算金が加えられることもある。

令和4年度の指導・監査の実施状況（厚生局）　令和6年1月16日掲載

（→令和4年度の指導・監査の実施状況）　　令和6年1月16日掲載

随時更新の状況を確認しておりましたが、令和4年度の状況が厚生労働省のホームページに掲載されておりました。（令和２年度は令和４年１月１３日掲載、令和3年度は令和5年1月17日）

不正請求・不当請求と電子カルテへの追記は記載時刻が残るので細心の注意が必要です。

電子カルテの場合は注意が必要な点があります。追記、修正を行うのであれば、記載した日付、時刻をに気をつけてください。電子カルテは、むやみやたらに消去や修正ができません。しかも、記載を行った日時の記録が残ります。必要な追記であっても、細心の注意が必要です。改竄と疑われるような記載には十分な注意が必要です。

個別指導等の当日対応の注意事項

個別指導や適時調査となった際に、答えるのは、質問内容への回答だけにしてください。余計な追加は一切しないでください。人間は、隠そうとする場合、ついつい、余計なことを話してしまうことが多いのです。新たな指摘事項をつくってしまう恐れがあります。自身で墓穴をほることの無いようお願いいたします。どんな些細なことでも、できうる限り、相談に乗ります。まずは、下記にご連絡ください。

電話：019-613ｰ8827までメール：お問い合わせ（メール）へ

行政書士佐々木浩哉事務所

不正請求・不当請求と受け取れかねない行為への対処方法

もし、不正請求や不当請求と受け取れかねない行為があった場合の対応方法を検討しなければなりません。何もしないのでは、「処分」されてしまう可能性は高いです。最悪は保険医、保険医療機関の取消処分です。医療機関の実施内容により、対応する方法も違ってきます。ヒアリングのうえ、どのような対応が可能かをお示しします。まずは、ご連絡ください。（土日や祝日でも対応を開始します。）
なお、個別指導の実施理由については、厚生局からは教えてはもらえず、高点数でもなければ、通報があったからかもしれません。対策するのには、理由を検討することも必要です。

厚生局さんは保険診療の点検を行うプロです。慎重に行う事はもちろんですし、決められた時間の中で、出来うるだけの対応の検討をさせていただけませんか。

個別指導・適時調査で終わらせましょう。

「監査」となった場合には、何度も厚生局に呼び出されます。その準備に疲弊してしまいます。公表されてしまうなど相当なダメージも負ってしまいます。なんとか、個別指導や適時調査までで終わらせましょう。せっかく読んだこの機会に監査にも耐えうる仕組みづくりをしましょう。

保険医の取り消しや保険医療機関の取り消し後はどうなるって？

最悪の場合は、保険診療ができなくなります。患者さんは１０割負担（全額支払い）した後、返還の手続きを行えば、保険診療の際の負担で済みます。大きな負担を行った後の返還を受けるのです。通常と同じように一割とか三割とかの負担で済みますが、めんどくさいですよね。必然的に病医院から離れていきます。

医療機関も、今までと同様のレセプトの送付を行う必要があります。（保険の記号番号等は書かずに）まずは、下記にご連絡ください。

電話：019ｰ613ｰ8827までメール：お問い合わせ（メール）へ

行政書士佐々木浩哉事務所

事務分野における個別指導・適時調査の対策を支援しております。

※個別指導対策支援・適時調査対策支援（事務分野）を行っています。事前準備、資料作成、直前準備、模擬チェック、事後調査、事後報告までを支援しております。お問い合わせください。（電話019－613－8827　問い合わせ（メール）　わたしの前職は病院の事務職員です。長年の経験も合わせて対応します。病院での改善報告書の作成、調剤薬局さんや訪問看護ステーションの改善報告書作成のサポート実績もあります。

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